Tratamiento corticosteroide para el síndrome nefrótico en niños

El síndrome nefrótico es una enfermedad en que se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina. Cuando no se trata, los niños pueden morir frecuentemente por las infecciones. La mayoría de los niños con síndrome nefrótico responden a los fármacos corticosteroides (prednisona, prednisolona) que reducen el riesgo de infecciones graves. Sin embargo, generalmente presentan episodios repetidos, que suelen ser desencadenados por las infecciones virales. Los fármacos corticosteroides pueden causar efectos secundarios graves.

Se consideraron las pruebas de 34 estudios que incluían a 3033 niños. Catorce de 21 estudios en niños con su primer episodio del síndrome nefrótico evaluaron la prednisona durante dos o tres meses comparada con duraciones más largas. Trece estudios evaluaron diferentes regímenes de corticosteroides en niños que presentaban enfermedades con recaídas frecuentes (SNRF). Los estudios fueron de calidad metodológica variable y sólo alrededor de la mitad de los estudios presentó un riesgo bajo de sesgo.

En los estudios de tratamiento con prednisona de duración prolongada versus más corta, los estudios anteriores en riesgo alto o incierto de sesgo tendieron a sobrestimar el efecto del tratamiento con un ciclo más largo en comparación con los estudios nuevos en riesgo bajo de sesgo. Los estudios en riesgo bajo de sesgo no encontraron ninguna diferencia significativa en el riesgo de recaídas o el desarrollo de SNRF entre la prednisona administrada durante tres a seis meses en comparación con dos o tres meses. Por lo tanto, no hay ningún beneficio del aumento de la duración de la prednisona más allá de dos o tres meses en el episodio inicial del SNSE.

Sobre la base de cuatro estudios en niños con síndrome nefrótico con recaídas frecuentes, la prednisona administrada durante cinco a siete días en el momento de la aparición de una infección viral reduce el riesgo de recaídas.

Esta revisión actualiza la información publicada anteriormente en 2000, 2003, 2005 y 2007. El agregado de tres estudios nuevos que evalúan diferentes duraciones del tratamiento con prednisona en el primer episodio del síndrome nefrótico ha cambiado las conclusiones expresadas en las versiones anteriores de esta revisión

Conclusiones de los autores: 

En esta actualización de 2015, la incorporación de tres estudios bien diseñados ha cambiado la conclusión de esta revisión. Los estudios de los corticosteroides de duración prolongada versus más corta presentan efectos heterogéneos del tratamiento, y los estudios anteriores en riesgo alto de sesgo tienden a sobrestimar el efecto del tratamiento con un ciclo más largo, en comparación con los estudios en riesgo bajo de sesgo publicados más recientemente. En los estudios en riesgo bajo de sesgo, no hubo diferencias significativas en el riesgo de SNRF entre la prednisona administrada durante dos o tres meses y las duraciones más largas o la dosis total del tratamiento, lo cual indicó que no hay ningún beneficio del aumento de la duración de la prednisona más allá de dos o tres meses en el episodio inicial de SNSE.

El riesgo de recaídas en los niños con SNRF se reduce mediante la administración de prednisona de forma diaria en el momento de la aparición de una infección viral o de las vías respiratorias superiores. Tres estudios adicionales han aumentado las pruebas que apoyan esta conclusión. Esta estrategia de tratamiento puede considerarse para los niños con SNRF. Aún se observa una escasez de datos sobre la administración de prednisona en el síndrome nefrótico recurrente. En particular no hay datos de ECA que evalúen la eficacia y la seguridad de los ciclos prolongados de prednisona en dosis baja administrada en días alternos, aunque esta estrategia de tratamiento se recomienda en las guías actuales.

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Antecedentes: 

En el síndrome nefrótico se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina a través de los glomérulos, y esto causa hipoproteinemia y edema generalizado. Aunque la mayoría de los niños con síndrome nefrótico responde a los corticosteroides, el 80% presenta recaídas. Los corticosteroides han reducido la tasa de mortalidad a cerca de un 3%. Sin embargo, estos fármacos presentan efectos adversos potencialmente graves bien reconocidos como obesidad, crecimiento deficiente, hipertensión, diabetes mellitus, osteoporosis y trastornos conductuales. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2000 y actualizada en 2003, 2005 y 2007.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes regímenes de tratamiento con corticosteroides en niños con síndrome nefrótico sensible a los esteroides (SNSE). Los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento se estudiaron en dos grupos de niños: 1) niños con un episodio inicial de SNSE, y 2) niños que experimentan un curso recurrente del SNSE.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) hasta el 26 de febrero 2015, mediante contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) en niños (de tres meses a 18 años de edad) en el episodio inicial o posterior de SNSE, que compararon diferentes duraciones, dosis totales u otras estrategias de dosis de cualquier agente corticosteroide.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados se presentaron como cociente de riesgos (CR) o diferencias de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se identificaron diez nuevos estudios, por tanto, se incluyó un total de 34 estudios (3033 participantes en total) en la actualización de la revisión de 2015. Los atributos del riesgo de sesgo con frecuencia se realizaron de forma deficiente. En 18 estudios se informó un riesgo de sesgo bajo para la generación de la secuencia; en 16, para la ocultación de la asignación; en siete, para el sesgo de realización y de detección; en 15 para el informe incompleto; y en 16 para el informe selectivo. El tratamiento de tres meses o más con prednisona redujo significativamente el riesgo de síndrome nefrótico con recaídas frecuentes (SNRF) (6 estudios, 582 niños: CR 0,68; IC del 95%: 0,47 a 1,00) y de recaída alrededor de los 12 a 24 meses (8 estudios, 741 niños: CR 0,80; IC del 95%: 0,64 a 1,00) en comparación con dos meses. El tratamiento de cinco o seis meses con prednisona redujo significativamente el riesgo de recaída (7 estudios, 763 niños: CR 0,62; IC del 95%: 0,45 a 0,85) pero no el SNRF (5 estudios, 591 niños: CR 0,78; IC del 95%: 0,50 a 1,22) en comparación con tres meses. Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa en los análisis. El análisis de subgrupos estratificado por riesgo de sesgo para la ocultación de la asignación mostró que el riesgo de SNRF no difirió significativamente entre dos o tres meses de prednisona y tres a seis meses entre los estudios en riesgo bajo de sesgo aunque se redujo significativamente en los estudios de duración prolongada en comparación con dos o tres meses en los estudios en riesgo alto o riesgo incierto de sesgo. No hubo diferencias significativas en el riesgo de efectos adversos entre el tratamiento con prednisona de duración prolongada y de dos o tres meses. Cuatro estudios encontraron que en los niños con SNRF, la prednisona diaria durante las infecciones virales redujo significativamente la tasa de recaídas, en comparación con la prednisona en días alternos o ningún tratamiento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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