Intervenciones quirúrgicas para el prolapso de disco lumbar

Efectos de los tratamientos quirúrgicos para las personas con disco lumbar "herniado"

El prolapso de disco lumbar ("hernia de disco/disco herniado") representa menos del 5% de los problemas lumbares, pero son la causa más frecuente de dolor por inflamación de la raíz del nervio ("ciática"). El 90% de los ataques agudos de ciática se resuelven con tratamiento no quirúrgico. Las opciones quirúrgicas en general se consideran para un alivio más rápido en la minoría de los pacientes cuya recuperación es inaceptablemente lenta.

Esta revisión actualizada considera los méritos relativos de diferentes formas de tratamientos quirúrgicos al reunir las pruebas de 40 ensayos aleatorios y dos ensayos controlados cuasialeatorios (5197 participantes)
(i) Disquectomía: extracción quirúrgica de una parte del disco
(ii) Microdisquectomía: uso de magnificación para ver el disco y los nervios durante la cirugía
(iii) Quimionucleolisis: inyección de una enzima en el disco espinal protuberante para reducir el tamaño del disco

A pesar de la importancia crítica de saber si la cirugía es beneficiosa, sólo tres ensayos compararon directamente disquectomía con enfoques no quirúrgicos. Los resultados de los mismos no fueron concluyentes. En general, la disquectomía quirúrgica para los pacientes cuidadosamente seleccionados con ciática debido a un prolapso de disco lumbar parece brindar un alivio más rápido del ataque agudo que el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, se desconocen sus efectos positivos o negativos sobre la historia natural a largo plazo de la enfermedad discal subyacente. La microdisquectomía proporciona resultados ampliamente comparables a la disquectomía a cielo abierto. No existen suficientes pruebas sobre otras técnicas quirúrgicas para establecer conclusiones sólidas.

Los ensayos mostraron que la disquectomía produjo mejores resultados que la quimionucleolisis y, a su vez, que el placebo. Por varias razones, incluidas las dudas sobre la seguridad, la quimionucleolisis no se utiliza con frecuencia en la actualidad para el tratamiento del prolapso de disco.

Muchos ensayos proporcionaron información limitada sobre las complicaciones, pero en general, incluyeron la recurrencia de los síntomas, la necesidad de cirugía adicional y las reacciones alérgicas (quimionucleolisis).

Varios de los estudios presentaron fallos importantes en sus diseños lo que introdujo un potencial considerable de sesgo. Por lo tanto, las conclusiones de esta revisión deben interpretarse con cautela.

Los futuros ensayos deben estar diseñados para reducir el potencial de sesgo. Las investigaciones futuras deben analizar el momento óptimo de la cirugía, los resultados centrados en el paciente, los costos y el costo-efectividad de las opciones de tratamiento, y los resultados a largo plazo durante la vida.

Conclusiones de los autores: 

La disquectomía quirúrgica aplicada a pacientes cuidadosamente seleccionados con ciática debido a prolapso de disco lumbar proporciona un alivio más rápido del ataque agudo que el tratamiento conservador, aunque se desconocen los efectos positivos o negativos sobre la historia natural a largo plazo de la enfermedad discal subyacente. La microdisquectomía proporciona resultados ampliamente comparables a la disquectomía a cielo abierto. Las pruebas sobre otras técnicas mínimamente invasivas aún son inciertas (con la excepción de quimionucleolisis con quimopapaína, que ya no está ampliamente disponible).

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Antecedentes: 

El prolapso de disco lumbar representa el 5% de los trastornos lumbares, pero es una de las razones más frecuentes de cirugía.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión era evaluar los efectos de las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento del prolapso de discos lumbares.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, PubMed, Spine y en resúmenes de las principales reuniones de la sociedad de columna vertebral en los últimos cinco años. También se verificaron las listas de referencias de los artículos recuperados y se mantuvo correspondencia con los expertos. Se incluyen todos los datos encontrados hasta el 1 de enero de 2007.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios del tratamiento quirúrgico para el prolapso de disco lumbar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron datos a partir de los informes publicados. Cuando fue necesario, se buscó información adicional a partir de los autores.

Resultados principales

Se identificaron 40 ECA y dos ensayos controlados cuasialeatorios, incluidos 17 ensayos nuevos desde la primera edición de esta revisión en 1999. Muchos de los ensayos anteriores estudiaron alguna forma de quimionucleolisis, aunque la mayoría de los estudios posteriores compararon diferentes técnicas de disquectomía o el uso de alguna forma de membrana para reducir la formación de cicatrices epidurales ("scarring").

A pesar de la importancia de saber si la cirugía es beneficiosa para el prolapso de disco, sólo cuatro ensayos compararon directamente la disquectomía con el tratamiento conservador y los mismos obtuvieron resultados no concluyentes. Sin embargo, otros ensayos muestran que la disquectomía produce mejores resultados clínicos que la quimionucleolisis y a su vez, es mejor que el placebo. La microdisquectomía proporciona resultados ampliamente comparables a la disquectomía a cielo abierto. Ensayos recientes sobre un gel barrera que cubre la duramadre (cinco ensayos) y sobre el tejido adiposo (cuatro ensayos) muestran que los mismos pueden reducir la formación de cicatrices, aunque hay pocas pruebas de un efecto sobre los resultados clínicos. No hay pruebas suficientes sobre otras técnicas de disquectomía percutánea para establecer conclusiones firmes. Tres ECA pequeños de disquectomía con láser no proporcionan pruebas concluyentes sobre su eficacia. No hay ECA publicados del tratamiento con coblación o disquectomía endoscópica transforaminal.

Conclusiones de los autores

La disquectomía quirúrgica aplicada a pacientes cuidadosamente seleccionados con ciática debido a prolapso de disco lumbar proporciona un alivio más rápido del ataque agudo que el tratamiento conservador, aunque se desconocen los efectos positivos o negativos sobre la historia natural a largo plazo de la enfermedad discal subyacente. La microdisquectomía proporciona resultados ampliamente comparables a la disquectomía a cielo abierto. Las pruebas sobre otras técnicas mínimamente invasivas aún son inciertas (con la excepción de quimionucleolisis con quimopapaína, que ya no está ampliamente disponible).

Esta revisión debería citarse como:Gibson JNA, Waddell GLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se identificaron 40 ECA y dos ensayos controlados cuasialeatorios, incluidos 17 ensayos nuevos desde la primera edición de esta revisión en 1999. Muchos de los ensayos anteriores estudiaron alguna forma de quimionucleolisis, aunque la mayoría de los estudios posteriores compararon diferentes técnicas de disquectomía o el uso de alguna forma de membrana para reducir la formación de cicatrices epidurales ("scarring").

A pesar de la importancia de saber si la cirugía es beneficiosa para el prolapso de disco, sólo cuatro ensayos compararon directamente la disquectomía con el tratamiento conservador y los mismos obtuvieron resultados no concluyentes. Sin embargo, otros ensayos muestran que la disquectomía produce mejores resultados clínicos que la quimionucleolisis y a su vez, es mejor que el placebo. La microdisquectomía proporciona resultados ampliamente comparables a la disquectomía a cielo abierto. Ensayos recientes sobre un gel barrera que cubre la duramadre (cinco ensayos) y sobre el tejido adiposo (cuatro ensayos) muestran que los mismos pueden reducir la formación de cicatrices, aunque hay pocas pruebas de un efecto sobre los resultados clínicos. No hay pruebas suficientes sobre otras técnicas de disquectomía percutánea para establecer conclusiones firmes. Tres ECA pequeños de disquectomía con láser no proporcionan pruebas concluyentes sobre su eficacia. No hay ECA publicados del tratamiento con coblación o disquectomía endoscópica transforaminal.

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