Fármacos mucolíticos (para ayudar a eliminar la flema más fácilmente) para los pacientes con bronquiectasia

Pregunta de la revisión: Esta revisión consideró la pregunta de si los mucolíticos pueden ser útiles para los pacientes con bronquiectasia que no presentan además fibrosis quística. Los estudios en participantes con fibrosis quística no se incluyeron en esta revisión, y no fue posible extraer conclusiones sobre la relevancia de este tratamiento para los pacientes con fibrosis quística.

Antecedentes: La bronquiectasia es una enfermedad respiratoria que se presenta comúnmente después de diversos trastornos pulmonares (como infecciones de la infancia, trastornos de la estructura del pulmón, tuberculosis y fibrosis quística). Mucho moco (flema) se junta en los pulmones, lo que causa malestar y la necesidad de expectorar. La flema también acumula bacterias, que pueden dar lugar a dificultades para respirar. Los fármacos mucolíticos descomponen la flema, lo cual hace que su eliminación sea más fácil.

Características de los estudios: Se identificaron cuatro estudios (con un total de 528 participantes) que cumplieron con los criterios de inclusión y compararon el tratamiento mucolítico versus ningún tratamiento mucolítico. Todos los estudios se realizaron en adultos. Un estudio consideró bromhexina versus placebo, dos compararon RhDNasa versus placebo (uno durante un período de dos semanas y el otro durante un periodo de 24 semanas) y el cuarto comparó erdosteína con fisioterapia versus fisioterapia solamente en pacientes de edad muy avanzada. El número pequeño de estudios disponibles para la revisión y sus diferentes diseños significó que sólo pudieran realizarse descripciones de los estudios individuales con posibilidades muy limitadas para la combinación de los estudios en análisis individuales.

Resultados clave: No se dispone de evidencia sólida que apoye el uso de estos fármacos en pacientes con bronquiectasia (por causas distintas de la fibrosis quística); sin embargo, no es posible sacar conclusiones claras, ya que se han notificado muy pocos estudios.

Calidad de la evidencia: Los detalles de la forma en que los pacientes fueron asignados para recibir o no mucolíticos no se describieron claramente en ninguno de los cuatro estudios. Esto se consideró cuidadosamente en la revisión en relación con el nivel de incertidumbre en la interpretación de los resultados. Al tener en cuenta lo anterior, junto con la imprecisión de los resultados, en general los cálculos de la utilidad de los mucolíticos como tratamiento se consideraron de baja calidad con relación a la bronquiectasia (no asociada a la fibrosis quística).

Conclusiones de los autores: 

Debido a los efectos perjudiciales de la DNasa recombinante humana en un ensayo y a la falta de evidencia de beneficios, este fármaco debe evitarse en la bronquiectasia no asociada a la fibrosis quística, excepto en el contexto de los ensayos clínicos. La evidencia no es suficiente para permitir la evaluación del uso sistemático de otros mucolíticos para la bronquiectasia. Las dosis altas de bromhexina junto con antibióticos puede ayudar a la producción y la eliminación del esputo, aunque existe una falta de datos a largo plazo y de resultados clínicos consistentes. De igual manera, la erdosteína puede ser un complemento útil a la fisioterapia en los pacientes estables con hipersecreción de moco, aunque se necesitan ensayos consistentes a más largo plazo.

En general, existe una falta de ensayos clínicos en niños sobre la administración de diversos agentes mucolíticos. Debido a que el número de agentes disponibles en el mercado está aumentando, como RhDNasa, acetilcisteína y bromhexina, se necesita una mejoría en la base de evidencia.

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Antecedentes: 

La bronquiectasia es predominantemente un proceso de enfermedades adquiridas que representa el estadio final de diversas lesiones pulmonares no relacionadas. Se define como la dilatación y distorsión irreversible y persistente de los bronquios de tamaño mediano. Se ha sugerido que con el uso generalizado de la tomografía computarizada de alta resolución, se están realizando más diagnósticos de bronquiectasia. Los pacientes con diagnóstico de bronquiectasia con frecuencia presentan dificultad para expectorar el esputo. Por lo tanto, el esputo es retenido en los pulmones y puede infectarse, lo cual da lugar a daño pulmonar adicional. Los agentes mucolíticos contrarrestan la hipersecreción o cambian las propiedades fisicoquímicas del esputo para hacerlo más fácil de eliminar. Un fármaco, la DNasa recombinante humana, descompone el ADN liberado en el sitio de la infección por los neutrófilos.

La eliminación del moco junto con el tratamiento antimicrobiano sigue siendo una parte integrante del tratamiento de la bronquiectasia. La fisioterapia torácica junto con los agentes mucolíticos comúnmente se utilizan en la práctica sin evidencia clara a su favor.

Objetivos: 

Determinar si los mucolíticos ingeridos o inhalados son efectivos en el tratamiento de los pacientes con bronquiectasia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) y en listas de referencias de artículos relevantes. Se estableció contacto con expertos en el tema y con compañías farmacéuticas. Las búsquedas se actualizaron hasta junio de 2013.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados del tratamiento mucolítico en pacientes con bronquiectasia pero sin fibrosis quística.

Obtención y análisis de los datos: 

La extracción de los datos fue realizada independientemente por dos autores de la revisión. Se estableció contacto con los autores de los estudios para confirmar los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos (con un total combinado de 528 participantes adultos), aunque casi ninguno de los datos de estos estudios pudo agregarse en un metanálisis.

Un ensayo (con 88 participantes) comparó bromhexina versus placebo. En comparación con el placebo, las altas dosis de bromhexina con antibióticos aliviaron la dificultad de la expectoración (diferencia de medias (DM) -0,53, intervalo de confianza (IC) del 95%: -0,81 a -0,25 a los 16 días); la calidad de la evidencia se calificó como baja. Se observó una reducción de la producción de esputo con bromhexina (DM -21,5%, IC del 95%: -38,9 a -4,1 al día 16); una vez más, la calidad de la evidencia se calificó como baja. No se observaron diferencias significativas entre la bromhexina y el placebo con respecto a los eventos adversos notificados (odds ratio (OR) 2,93; IC del 95%: 0,12 a 73,97), y nuevamente la calidad de la evidencia se calificó como baja.

En un único ensayo pequeño, cegado pero no controlado con placebo en participantes mayores (> 55 años) con bronquiectasia estable e hipersecreción de moco, la erdosteína combinada con fisioterapia durante un período de 15 días mejoró la espirometría y la purulencia del esputo de forma más efectiva en comparación con la fisioterapia sola. La mejoría espirométrica fue pequeña (DM 200 mL en el volumen espiratorio forzado en un segundo [VEF1] y 300 mL en la capacidad vital forzada [CVF]) y fue evidente sólo al día 15, no en puntos temporales anteriores.

Los dos estudios restantes (con un total combinado de 410 participantes) compararon la DNasa recombinante humana (RhDNasa) versus placebo. Estos dos estudios fueron muy diferentes (uno fue un estudio de dos semanas con 61 participantes y el otro se realizó durante 24 semanas e incluyó a 349 participantes), y la posibilidad de combinar los datos de los dos estudios fue muy limitada. En comparación con placebo, la DNasa recombinante humana no mostró ninguna diferencia en el VEF1 o en la CVF en el estudio más pequeño aunque mostró un efecto negativo significativo sobre el VEF1 en el estudio más amplio y de mayor duración. Para los acontecimientos adversos informados, no se observaron diferencias significativas entre la DNasa recombinante humana y el placebo. En todas las comparaciones anteriores de la DNasa recombinante humana versus placebo, la calidad de la evidencia se consideró baja.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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