¿Los corticosteroides sistémicos mejoran los resultados del tratamiento en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?

¿Por qué es importante esta pregunta?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), también denominada enfisema o bronquitis crónica, es una afección pulmonar a largo plazo habitualmente asociada con el hábito de fumar. Los pacientes con EPOC generalmente presentan síntomas persistentes de disnea y pueden experimentar exacerbaciones en ocasiones, a menudo precipitadas por una infección, en las cuales los síntomas empeoran marcadamente y se requiere intervención médica adicional además del tratamiento habitual con inhaladores.

Los corticosteroides sistémicos (es decir, no inhalados) como la prednisolona, la prednisona y la cortisona, son fármacos antiinflamatorios utilizados con frecuencia en el tratamiento de las exacerbaciones. Se deseaba evaluar la efectividad de los corticosteroides sistémicos y si diferentes vías de administración tienen repercusiones sobre la respuesta al tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC.

¿Cómo se respondió a la pregunta?

Se analizaron todos los estudios que compararon corticosteroides administrados por inyecciones (parenteralmente) o comprimidos (por vía oral), con inyecciones o comprimidos simulados pareados y todos los estudios que compararon corticosteroides administrados por inyecciones con corticosteroides administrados por comprimidos.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 16 estudios que incluyeron más de 1700 pacientes con EPOC que experimentaron una exacerbación que requirió tratamiento médico adicional que comparó corticosteroide administrado por inyecciones o comprimidos con tratamiento simulado. Cuatro estudios con casi 300 pacientes compararon inyecciones de corticosteroides con comprimidos de corticosteroides. En los estudios participaron más hombres que mujeres, generalmente con más de sesenta años y síntomas moderadamente graves de EPOC. La mayoría de los estudios se realizó en hospitales, dos en unidades de cuidados intensivos con pacientes que necesitaban asistencia respiratoria y tres estudios incluyeron pacientes que fueron tratados en el domicilio. La última búsqueda de estudios para incluir en la revisión se realizó en mayo de 2014.

Hubo tres estudios en los que los pacientes sabían el tratamiento al que habían sido asignados, pero por otro lado los estudios generalmente fueron bien diseñados.

Los pacientes tratados con inyecciones o comprimidos de corticosteroides comparados con los que recibieron tratamiento simulado tuvieron menores probabilidades de experimentar fracaso del tratamiento, 122 pacientes menos por 1000 tratados, con una tasa inferior de recaída al mes. Tuvieron estancias hospitalarias más cortas si no requirieron asistencia respiratoria en una unidad de cuidados intensivos y la función pulmonar y la disnea mejoraron más rápidamente durante el tratamiento. Sin embargo, tuvieron más eventos adversos mientras recibían el tratamiento, especialmente un aumento temporal de los niveles de glucosa en sangre. El tratamiento con corticosteroides no redujo el número de pacientes que murieron en el transcurso de un mes de la exacerbación.

En los estudios que compararon dos formas de proporcionar el corticosteroide, por inyecciones o comprimidos, no hubo diferencias en el fracaso del tratamiento, el tiempo en el hospital o el número de muertes después del egreso; sin embargo, un aumento temporal de los niveles de glucosa en sangre fue más probable con las inyecciones que con los comprimidos.

Conclusión

Hay pruebas de alta calidad, que es poco probable que cambien en futuros estudios, de que los pacientes que presentan exacerbaciones de la EPOC se benefician del tratamiento con corticosteroide administrado por inyecciones o comprimidos, con un aumento del riesgo de algunos efectos secundarios temporales.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de alta calidad para apoyar el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC con corticosteroide sistémico por vía oral o parenteral para reducir la probabilidad de fracaso del tratamiento y la recaída al mes, acortar la duración de la estancia hospitalaria en los enfermos hospitalizados que no requieren asistencia respiratoria en la UCI y proporcionar una mejoría más temprana de la función pulmonar y los síntomas. No hay pruebas de efectos beneficiosos del tratamiento parenteral comparado con el tratamiento oral con corticosteroide sobre el fracaso del tratamiento, la recaída o la mortalidad. Hay un aumento de los efectos adversos del fármaco con el tratamiento con corticosteroide, que es mayor con la administración parenteral en comparación con el tratamiento oral.

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Antecedentes: 

Las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son una causa principal de ingreso hospitalario y mortalidad. Contribuyen a la disminución a largo plazo de la función pulmonar, la capacidad física y la calidad de vida. Las causas más frecuentes son infecciosas y el tratamiento incluye antibióticos, broncodilatadores y corticosteroides sistémicos como agentes antiinflamatorios.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los corticosteroides administrados por vía oral o parenteral para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC y comparar la eficacia de la administración parenteral versus oral.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas mediante el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group), MEDLINE y CENTRAL ([Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados] Cochrane Central Register of Controlled Trials), y se verificaron las referencias de los estudios incluidos y los registros de ensayos. La última búsqueda se hizo en mayo de 2014.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que compararon corticosteroides administrados por vía oral o parenteral con un placebo apropiado, o que compararon corticosteroides orales con corticosteroides parenterales en el tratamiento de los pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC. Otras intervenciones (p.ej. broncodilatadores y antibióticos) se estandarizaron para ambos grupos. Se excluyeron los estudios clínicos de asma aguda.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Dieciséis estudios (n = 1787) cumplieron los criterios de inclusión para la comparación corticosteroide sistémico versus placebo y 13 estudios aportaron datos (n = 1620). Cuatro estudios (n = 298) cumplieron los criterios de inclusión para la comparación corticosteroide oral versus corticosteroide parenteral y tres estudios aportaron datos (n = 239). La media de edad de los participantes con EPOC fue 68 años, la mediana de la proporción de hombres fue del 82% y la media del porcentaje previsto del volumen espiratorio forzado (FEV1) en un segundo al ingreso al estudio fue del 40% (seis estudios; n = 633). El riesgo de sesgo de selección, detección, desgaste e informe se calificó de bajo o incierto en todos los estudios. Se consideró que el riesgo de sesgo de realización fue alto en un estudio que comparó corticosteroide sistémico con control y en dos estudios que compararon corticosteroide intravenoso versus corticosteroide oral.

Los corticosteroides sistémicos redujeron el riesgo de fracaso del tratamiento en más de la mitad en comparación con placebo en nueve estudios (n = 917), con una duración mediana del tratamiento de 14 días, odds ratio (OR) 0,48 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,35 a 0,67). Las pruebas se calificaron de alta calidad y habría sido necesario tratar a nueve pacientes (IC del 95%: 7 a 14) con corticosteroides sistémicos para evitar un fracaso del tratamiento. Hubo pruebas de calidad moderada de una tasa inferior de recaída al mes para el tratamiento con corticosteroide sistémico en dos estudios (n = 415) (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,78; IC del 95%: 0,63 a 0,97). La mortalidad a los 30 días no se redujo con el tratamiento con corticosteroide sistémico en comparación con control en 12 estudios (n = 1319; OR 1,00; IC del 95%: 0,60 a 1,66).

El FEV1, medido a las 72 horas, mostró efectos beneficiosos significativos del tratamiento (siete estudios; n = 649; diferencia de medias [DM] 140 ml; IC del 95%: 90 a 200); sin embargo, este efecto beneficioso no se observó en puntos temporales posteriores. La probabilidad de eventos adversos aumentó con el tratamiento con corticosteroides (OR 2,33; IC del 95%: 1,59 a 3,43). En general, se observó un efecto adverso adicional por cada seis pacientes tratados (IC del 95%: 4 a 10). El riesgo de hiperglucemia aumentó significativamente (OR 2,79; IC del 95%: 1,86 a 4,19). En el tratamiento general de pacientes hospitalizados, la duración de la hospitalización fue significativamente más corta con el tratamiento con corticosteroides (DM -1,22 días; IC del 95%: -2,26 a -0,18), sin diferencias en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

La comparación del tratamiento parenteral versus oral no mostró diferencias significativas en los resultados primarios fracaso del tratamiento, recaída o mortalidad ni en cualquier resultado secundario. Hubo un aumento significativo en la tasa de hiperglucemia en un estudio (OR 4,89; IC del 95%: 1,20 a 19,94).

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