Derivados de la tienopiridina versus aspirina para la prevención de ictus y otros eventos vasculares graves en pacientes de alto riesgo vascular

La mayoría de los ictus y ataques cardíacos son causados por un coágulo de sangre que bloquea el suministro de sangre a parte del cerebro (para causar un derrame cerebral) o al corazón (para causar un ataque cardíaco). La aspirina previene la formación de coágulos de sangre y puede reducir el riesgo de un nuevo ataque cardíaco o ictus en personas que han sufrido un ictus o un ataque cardíaco u otros síntomas de enfermedad vascular. El clopidogrel y la ticlopidina son dos fármacos similares llamados tienopiridinas que previenen los coágulos de una manera diferente a la aspirina. Esta revisión de diez ensayos que compararon el clopidogrel o la ticlopidina con la aspirina en alrededor de 27 000 personas encontró que el clopidogrel y la ticlopidina fueron al menos tan efectivos como la aspirina para la prevención de los ictus y los ataques cardíacos, y podrían ser ligeramente más efectivos. En cuanto a los efectos adversos, en comparación con la aspirina, el clopidogrel y la ticlopidina causaron menos malestar estomacal y menos hemorragia intestinal, pero más diarrea y erupción cutánea. La ticlopidina produjo más de estos dos últimos efectos adversos que el clopidogrel en comparación con la aspirina. La ticlopidina también puede causar la supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea, lo que puede ser una complicación grave. Por lo tanto, el clopidogrel es la tienopiridina de preferencia, ya que es más segura y mejor tolerada. Sin embargo, dado que es considerablemente más cara que la aspirina y no es claramente más eficaz, por lo general solo debe utilizarse en lugar de la aspirina en los pacientes que no pueden tomar esta.

Conclusiones de los autores: 

Los derivados de la tienopiridina son por lo menos tan eficaces como la aspirina para prevenir los eventos vasculares graves en los pacientes de alto riesgo, y posiblemente algo más. Sin embargo, se desconoce la magnitud de cualquier beneficio adicional es y podría ser insignificante. El clopidogrel tiene un perfil de efectos adversos más favorable que la ticlopidina y por lo tanto es la tienopiridina de preferencia. Debe utilizarse como alternativa a la aspirina en los pacientes con verdadera intolerancia o alergia a la aspirina.

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Antecedentes: 

La aspirina es el agente antiplaquetario más estudiado y recetado para prevenir los eventos vasculares graves, reduciendo en aproximadamente una cuarta parte las probabilidades de que ocurran tales eventos entre los pacientes de alto riesgo vascular. Los derivados de la tienopiridina inhiben la activación de las plaquetas por un mecanismo diferente y, por lo tanto, pueden ser más eficaces.

Objetivos: 

Determinar la eficacia y la seguridad de los derivados de la tienopiridina (ticlopidina y clopidogrel) frente a la aspirina para la prevención de eventos vasculares graves (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (IM) o muerte vascular) en pacientes de alto riesgo, y específicamente en pacientes con un accidente isquémico transitorio (AIT) o un accidente cerebrovascular isquémico previo.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en los registros de ensayos de los Grupos de Revisión Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares, Enfermedades Cardiovasculares y Enfermedades Vasculares Periféricas (Stroke, Heart and Peripheral Vascular Diseases Cochrane Review Groups) (última búsqueda en julio de 2008), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, número 3, 2008), MEDLINE (1966 a agosto de 2008) y EMBASE (1980 a agosto de 2008). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos pertinentes y se estableció contacto con otros investigadores y con la compañía farmacéutica Sanofi-BMS (diciembre de 2008).

Criterios de selección: 

Todos los ensayos aleatorizados, doble ciego, sin factores de confusión, que comparan directamente un derivado de la tienopiridina con la aspirina en pacientes de alto riesgo vascular.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Se buscaron datos adicionales de los investigadores principales de los ensayos más grandes.

Resultados principales: 

Se incluyeron 10 ensayos con 26865 pacientes de alto riesgo vascular. Los ensayos fueron en general de alta calidad. La aspirina se comparó con la ticlopidina en nueve ensayos (7633 pacientes) y con el clopidogrel en un ensayo (19185 pacientes). En comparación con la aspirina, la asignación de una tienopiridina produjo una reducción modesta, a penas estadísticamente significativa, de las probabilidades de un evento vascular grave (11,6% frente a 12,5%; odds ratio (OR) 0,92, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,85 a 0,99), lo que corresponde a la evitación de 10 (IC del 95% 0 a 20) eventos vasculares graves por cada 1000 pacientes tratados durante unos dos años. Sin embargo, el amplio intervalo de confianza incluye la posibilidad de un beneficio adicional insignificante. En comparación con la aspirina, las tienopiridinas redujeron significativamente los efectos adversos gastrointestinales. Sin embargo, las tienopiridinas aumentaron las probabilidades de que se produjeran erupciones cutáneas y diarrea, la ticlopidina más que el clopidogrel. La asignación al grupo de ticlopidina, pero no de clopidogrel, aumentó significativamente las probabilidades de neutropenia. En los pacientes con AIT/accidente cerebrovascular isquémico, los resultados fueron similares a los de todos los pacientes combinados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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