Profilaxis antimicrobiana para la cirugía colorrectal

Cuando a los pacientes se les realizan operaciones quirúrgicas del abdomen tienen riesgo de infección que a menudo se cura con la administración de un antibiótico. Sin embargo, podría ser mejor administrarlo antes de la operación para prevenir la infección (profilaxis o uso profiláctico), en lugar de esperar hasta que una infección ocurra antes de utilizarlos. Esta revisión considera las pruebas de administrar un antibiótico antes de que se realice la cirugía.

La revisión encontró 260 estudios que habían reclutado a más de 43 000 pacientes a los que se les realizó cirugía abdominal. Los estudios tuvieron algunas limitaciones con relación al número de pacientes que se mantuvo en los estudios y la posibilidad de que los resultados se hubieran afectado porque algunos de los investigadores en los estudios conocían qué pacientes habían recibido antibióticos antes de la cirugía. Sin embargo, cuando se analizaron los resultados el efecto de los antibióticos profilácticos fue consistentemente beneficioso, lo que significa que fue poco probable que estas limitaciones hayan tenido una repercusión importante sobre la naturaleza de los resultados generales. La infección de la herida quirúrgica abdominal en los pacientes a los que se les realiza cirugía del intestino grueso se presenta en cerca del 40% de los que no reciben antibióticos. Este riesgo puede disminuirse enormemente mediante la administración de antibióticos de forma profiláctica antes de la cirugía. . Los antibióticos administrados generalmente deben cubrir diferentes tipos de bacterias, algunas de las cuales necesitan oxígeno (bacterias aeróbicas) y otras no (bacterias anaerobias). Habitualmente se administran a través de una cánula insertada en una vena, aunque hay pruebas de que una combinación de antibióticos orales e intravenosos puede proporcionar más protección. Este último hallazgo plantea el problema de que la práctica clínica actual es evitar la limpieza mecánica del colon porque se considera que no es necesaria antes de la cirugía (y no es popular entre los pacientes). Los estudios que encontraron un efecto beneficioso de los antibióticos orales se realizaron en un momento en el que la limpieza mecánica del colon se hacía de manera sistemática. Según la práctica actual con respecto a la limpieza mecánica antes de la cirugía del colon, el efecto beneficioso de los antibióticos orales es incierto.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión ha encontrado pruebas de alta calidad de que los antibióticos que cubren las bacterias aeróbicas y anaerobias administrados por vía oral o intravenosa (o ambas) antes de la cirugía colorrectal electiva reduce el riesgo de infección de la herida quirúrgica. La revisión indica que los antibióticos administrados dentro de este marco pueden reducir el riesgo de infección de la herida quirúrgica posoperatoria tanto como el 75%. Se desconoce si los antibióticos orales serían efectivos aún cuando el colon no esté vacío. Este aspecto de la dosis del antibiótico no se ha evaluado. Se requieren más estudios de investigación para establecer el momento adecuado y la duración óptima de la dosis, así como la frecuencia de efectos adversos a más largo plazo como la colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile.

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Antecedentes: 

Los estudios de investigación indican que la administración de antibióticos profilácticos antes de la cirugía colorrectal previene la infección de la herida quirúrgica en el posoperatorio. La mejor opción de antibióticos, el momento adecuado de administración y la vía de administración aún no se han determinado.

Objetivos: 

Establecer la efectividad de la profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección de la herida quirúrgica en pacientes a los que se les realiza una cirugía colorrectal. Específicamente determinar:

1. si la profilaxis antimicrobiana reduce el riesgo de infección de la herida quirúrgica;
2. el espectro de bacterias cubierto (bacterias aerobias o anaerobias, o ambas);
3. el momento adecuado y la duración más convenientes de la administración del antibiótico;
4. la vía de administración más efectiva del antibiótico (intravenosa, oral o ambas);
5. si algún antibiótico es claramente más efectivo que el patrón de referencia (gold standard) actualmente recomendado en las guías publicadas;
6. si los antibióticos se deben administrar antes o después de la cirugía.

Estrategia de búsqueda (: 

Para la revisión original publicada en 2009, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE (Ovid) y EMBASE (Ovid). Para la actualización de esta revisión, se reescribieron las estrategias de búsqueda y se amplió la búsqueda para abarcar desde 1954 para MEDLINE y 1974 para EMBASE hasta el 7 de enero de 2013. Se hicieron búsquedas en CENTRAL en la misma fecha (número 12, 2012).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios del uso de antibióticos profilácticos en cirugía colorrectal programada y de urgencia, con la infección de la herida quirúrgica como resultado.

Obtención y análisis de los datos: 

Un revisor resumió y examinó los datos, y otro los comprobó solamente para el único resultado dicotómico: infección de la herida quirúrgica. La calidad de las pruebas se evaluó mediante los métodos GRADE.

Resultados principales: 

Esta revisión actualizada incluye 260 ensayos y 68 antibióticos diferentes, incluidos 24 cefalosporinas y 43 451 participantes. Muchos estudios tuvieron múltiples variables que separaron los dos grupos de estudio; dichos estudios no pudieron compararse con otros que probaron un antibiótico y tenían una única variable para separar los dos grupos. No se consideró que el riesgo de sesgo que surgió del desgaste y la falta de cegamiento de los evaluadores de resultado afectaran los resultados de infección de la herida quirúrgica.

Los metanálisis demostraron una diferencia estadísticamente significativa en la infección de la herida quirúrgica posoperatoria cuando los antibióticos profilácticos se compararon con placebo o ningún tratamiento (cociente de riesgos [CR] 0,34; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,28 a 0,41; pruebas de alta calidad). Lo anterior se traduce en una reducción del riesgo del 39% al 13% con los antibióticos profilácticos. El riesgo algo mayor de infección de la herida con la duración del antibiótico a corto plazo comparada con la duración a largo plazo no alcanzó significación estadística (CR 1,10; IC del 95%: 0,93 a 1,30). De manera similar el riesgo de infección de la herida fue algo mayor con los antibióticos de dosis única comparados con los antibióticos de dosis múltiples, pero los resultados son compatibles con efectos beneficiosos y perjudiciales (CR 1,30; IC del 95%: 0,81 a 2,10). Las coberturas aeróbica y anaeróbica adicionales mostraron una mejoría estadísticamente significativa en las tasas de infección de la herida quirúrgica (CR 0,44; IC del 95%: 0,29 a 0,68 y CR 0,47; IC del 95%: 0,31 a 0,71; respectivamente); como también lo hizo la profilaxis antibiótica oral e intravenosa en comparación con la intravenosa sola (CR 0,56; IC del 95%: 0,43 a 0,74) u oral sola (CR 0,56; IC del 95%: 0,40 a 0,76). La comparación de un antibiótico con especificidad anaerobia con uno con especificidad aeróbica no mostró ventajas significativas de cualquiera de ellos (CR 0,84; IC del 95%: 0,30 a 2,36). Dos estudios pequeños compararon administrar antibióticos antes o después de la cirugía y no se encontraron diferencias significativas entre estos momentos (CR 0,67; IC del 95%: 0,21 a 2,15). Los regímenes establecidos como valor de referencia (gold standard) en las guías principales no fueron menos efectivos que cualquier otra opción de antibióticos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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