Administración posnatal tardía (a partir de los siete días) de corticosteroides sistémicos para la prevención de la displasia broncopulmonar en los recién nacidos prematuros

Pregunta de la revisión: determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales asociados con el tratamiento consistente en medicamentos que suprimen la inflamación, llamados corticosteroides, administrados a partir de los siete días de vida o más para prevenir o tratar la lesión pulmonar, conocida como displasia broncopulmonar (a veces también llamada enfermedad pulmonar crónica), en recién nacidos que nacen demasiado pronto (prematuros).

Antecedentes: los corticosteroides pueden reducir la inflamación pulmonar en los recién nacidos con displasia broncopulmonar, pero podrían causar daños. La displasia broncopulmonar es un problema importante en los recién nacidos de las unidades de cuidados intensivos neonatales, y se asocia tanto con una mayor tasa de mortalidad como con peores desenlaces a largo plazo entre los supervivientes. La inflamación persistente de los pulmones es la causa más probable de la displasia broncopulmonar. Los corticosteroides tienen fuertes efectos antiinflamatorios, por lo que se han utilizado para prevenir o tratar la displasia broncopulmonar, en particular en los recién nacidos que no pueden ser retirados de la ventilación mecánica.

Características de los estudios: se examinaron todos los ensayos clínicos en recién nacidos prematuros que recibieron corticosteroides por vía sistémica, es decir, como inyección o como medicamento, a partir de los primeros siete días de vida, y se proporcionaron datos sobre las tasas de displasia broncopulmonar más adelante en el período neonatal. Se incluyeron 23 estudios (1817 recién nacidos). La búsqueda está actualizada hasta el 25 de septiembre de 2020.

Resultados clave: esta revisión indica que la administración de corticosteroides sistémicos a los recién nacidos a partir de los siete días o más después del nacimiento reduce los riesgos de muerte y displasia broncopulmonar, sin aumentar las tasas de parálisis cerebral (un trastorno que afecta a la capacidad de movimiento) en la infancia tardía. Sin embargo, los desenlaces a largo plazo no se han estudiado de manera apropiada. Parece prudente limitar el uso tardío de corticosteroides sistémicos a los recién nacidos que no pueden ser retirados de la ventilación mecánica, y reducir al mínimo la dosis y la duración de cualquier ciclo de tratamiento.

Se esperan los resultados de dos estudios en curso.

Certeza de la evidencia: en general, la certeza de la evidencia que apoya las conclusiones para los desenlaces principales es alta.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento sistémico posnatal tardío con corticosteroides (iniciado a los siete días o más después del nacimiento) reduce los riesgos de mortalidad y DBP, así como el desenlace combinado de mortalidad o DBP, sin evidencia de un aumento en la parálisis cerebral. Sin embargo, la calidad metodológica de los estudios que determinaron los desenlaces a largo plazo es limitada, y ningún estudio tuvo el poder estadístico suficiente para detectar un aumento de las tasas de desenlaces adversos importantes del neurodesarrollo a largo plazo. Esta revisión apoya la administración de corticosteroides sistémicos tardíos en los neonatos que no pueden ser retirados de la ventilación mecánica. La función de los corticosteroides sistémicos tardíos en los neonatos que no están intubados no está clara y se necesitan estudios de investigación adicionales. El seguimiento a largo plazo en la infancia tardía es fundamental para la evaluación de desenlaces importantes que no es posible evaluar en la primera infancia, como los efectos del tratamiento temprano con corticosteroides sobre las funciones neurológicas de orden superior, incluida la función cognitiva, la función ejecutiva, el rendimiento académico, la conducta, la salud mental, la función motora y la función pulmonar. Los ECA adicionales de corticosteroides sistémicos tardíos deben incluir la supervivencia a largo plazo sin discapacidades del neurodesarrollo como desenlace principal.

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Antecedentes: 

Muchos niños que nacen antes de tiempo desarrollan una displasia broncopulmonar (DBP), en la que interviene la inflamación pulmonar. Los corticosteroides tienen potentes efectos antiinflamatorios y se han usado para tratar a personas con DBP establecida. Sin embargo, no está claro si los efectos beneficiosos sobrepasan los efectos adversos de estos fármacos.

Objetivos: 

Examinar los efectos beneficiosos y adversos relativos del tratamiento sistémico posnatal tardío (iniciado a los siete días o más después del nacimiento) con corticosteroides para los neonatos prematuros con DBP en evolución o ya establecida.

Métodos de búsqueda: 

El 25 de septiembre de 2020 se realizó una búsqueda actualizada en las siguientes bases de datos: CENTRAL vía CRS Web y MEDLINE vía Ovid. También se realizaron búsquedas en las bases de datos de ensayos clínicos y en las listas de referencias de artículos identificados en busca de ensayos controlados aleatorizados (ECA). No se incluyeron ensayos cuasialeatorizados.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron para inclusión en esta revisión los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el tratamiento posnatal con corticosteroides sistémicos versus placebo o ningún tratamiento iniciado a los siete días o más después del nacimiento en neonatos prematuros con DBP en evolución o establecida. No se incluyeron ensayos de corticosteroides inhalados.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos Cochrane estándar. Se extrajeron y analizaron los datos relativos a los desenlaces clínicos que incluyeron la mortalidad, la DBP y la parálisis cerebral. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Resultados principales: 

El uso del método GRADE mostró que la certeza de la evidencia fue alta para la mayoría de los desenlaces principales considerados, excepto para la DBP a las 36 semanas en todos los estudios combinados y en el subgrupo de la dexametasona, en los que la certeza se disminuyó un nivel, a moderada, debido a evidencia de sesgo de publicación, y para el desenlace combinado de mortalidad o DBP a las 36 semanas en todos los estudios combinados y en el subgrupo de la dexametasona, en los que la certeza se disminuyó un nivel, a moderada, debido a evidencia de heterogeneidad importante.

Se incluyeron 23 ECA (1817 neonatos); 21 ECA (1382 neonatos) incluyeron dexametasona (uno también incluyó hidrocortisona) y dos ECA (435 neonatos) incluyeron sólo hidrocortisona. El riesgo general de sesgo de los estudios incluidos fue bajo, ya que todos fueron ECA y la mayoría de los ensayos utilizaron métodos rigurosos.

En general, los corticosteroides sistémicos tardíos reducen la mortalidad hasta la última edad notificada (razón de riesgos [RR] 0,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 0,99; 21 estudios, 1428 neonatos; evidencia de certeza alta). Dentro de los subgrupos por fármacos, ni la dexametasona (RR 0,85; IC del 95%: 0,66 a 1,11; 19 estudios, 993 neonatos; evidencia de certeza alta) ni la hidrocortisona (RR 0,74; IC del 95%: 0,54 a 1,02; dos estudios, 435 neonatos; evidencia de certeza alta) por sí solas reducen claramente la mortalidad hasta la última edad notificada. Se encontró poca evidencia de heterogeneidad estadística entre los subgrupos de dexametasona e hidrocortisona (p = 0,51 para la interacción de subgrupos).

En general, los corticosteroides sistémicos tardíos probablemente reducen la DBP a las 36 semanas de edad posmenstrual (EPM) (RR 0,89; IC del 95%: 0,80 a 0,99; 14 estudios, 988 neonatos; evidencia de certeza moderada). La dexametasona probablemente reduce la DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,76; IC del 95%: 0,66 a 0,87; 12 estudios, 553 neonatos; evidencia de certeza moderada), no así la hidrocortisona (RR 1,10; IC del 95%: 0,92 a 1,31; dos estudios, 435 neonatos; evidencia de certeza alta) (p < 0,001 para la interacción de subgrupos).

En general, los corticosteroides sistémicos tardíos probablemente reducen el desenlace combinado de mortalidad o DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,85; IC del 95%: 0,79 a 0,92; 14 estudios, 988 neonatos; evidencia de certeza moderada). La dexametasona probablemente reduce el desenlace combinado de mortalidad o DBP a las 36 semanas de EPM (RR 0,75; IC del 95%: 0,67 a 0,84; 12 estudios, 553 neonatos; evidencia de certeza moderada), no así la hidrocortisona (RR 0,98; IC del 95%: 0,88 a 1,09; dos estudios, 435 neonatos; evidencia de certeza alta) (p < 0,001 para la interacción de subgrupos).

En general, los corticosteroides sistémicos tardíos tienen un efecto escaso o nulo sobre la parálisis cerebral (RR 1,17; IC del 95%: 0,84 a 1,61; 17 estudios, 1290 neonatos; evidencia de certeza alta). Se encontró poca evidencia de heterogeneidad estadística entre los subgrupos de dexametasona e hidrocortisona (p = 0,63 para la interacción de subgrupos).

En general, los corticosteroides sistémicos tardíos tienen un efecto escaso o nulo sobre el desenlace combinado de mortalidad o parálisis cerebral (RR 0,90; IC del 95%: 0,76 a 1,06; 17 estudios, 1290 neonatos; evidencia de certeza alta). Se encontró poca evidencia de heterogeneidad estadística entre los subgrupos de dexametasona e hidrocortisona (p = 0,42 para la interacción de subgrupos).

Los estudios contaron con pocos participantes que no estuvieran intubados en el momento del reclutamiento, por lo que no es posible hacer comentarios significativos sobre la efectividad de los corticosteroides tardíos en la prevención de la DBP en los neonatos no intubados, incluidos aquellos que en la actualidad podrían recibir apoyo mediante técnicas no invasivas, como la presión positiva continua en las vías respiratorias por vía nasal o la mezcla de oxígeno/aire con cánula nasal de alto flujo, pero que podrían continuar con un alto riesgo de sufrir una DBP posterior.

Se esperan los resultados de dos estudios en curso.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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