Administración posnatal tardía (a partir de siete días) de corticosteroides sistémicos para la prevención de la displasia broncopulmonar en lactantes prematuros

Pregunta de la revisión: Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos asociados al tratamiento con fármacos que suprimen la inflamación (corticosteroides), administrados tras la primera semana después del nacimiento para prevenir o tratar la lesión pulmonar, conocida como displasia broncopulmonar (a veces también llamada enfermedad pulmonar crónica) en bebés nacidos demasiado pronto.

Antecedentes: Los corticosteroides pueden reducir la inflamación pulmonar en los recién nacidos con displasia broncopulmonar pero pueden causar efectos adversos graves. La displasia broncopulmonar es un problema grave de los recién nacidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Se asocia tanto a una mayor tasa de mortalidad como a peores resultados a largo plazo entre los supervivientes. La inflamación persistente de los pulmones es la causa más probable de la displasia broncopulmonar. Los corticosteroides tienen fuertes efectos antiinflamatorios, por lo que se han utilizado para prevenir o tratar la displasia broncopulmonar, en particular en los bebés que no pueden ser retirados de la respiración asistida.

Características de los estudios: Se revisaron todos los ensayos clínicos en bebés prematuros que administraron corticosteroides después de la primera semana de vida y se proporcionaron datos sobre las tasas de displasia broncopulmonar más adelante en el período neonatal.

Resultados clave: Esta revisión de ensayos indica que la administración de corticoesteroides a los lactantes al menos siete días después del nacimiento produce beneficios a corto plazo al reducir la necesidad de asistencia respiratoria y la tasa de displasia broncopulmonar, tal vez reduciendo también la muerte durante los primeros 28 días de vida. Sin embargo, las dosis altas en particular se asocian con efectos secundarios a corto plazo como sangrado del estómago o del intestino, mayor presión arterial y dificultad para tolerar la glucosa. En contraste con el uso temprano de corticoesteroides (en la primera semana de vida), encontramos poca evidencia de complicaciones a largo plazo e incertidumbre con respecto a los problemas a largo plazo. Parece sensato limitar el uso tardío de corticoesteroides a los bebés que no pueden ser retirados de la asistida, y reducir al mínimo la dosis y la duración de cualquier curso de tratamiento.

Calidad de la evidencia: En general, la calidad de la evidencia que respalda las conclusiones fue alta.

Conclusiones de los autores: 

Los beneficios del tratamiento tardío con corticosteroides podrían no compensar los efectos adversos reales o potenciales. Esta revisión del tratamiento posnatal con corticoesteroides sistémicos para la displasia broncopulmonar iniciada después de los siete días de edad sugiere que el tratamiento tardío puede reducir la mortalidad neonatal sin aumentar significativamente el riesgo de resultados adversos en el desarrollo neurológico a largo plazo. Sin embargo, la calidad metodológica de los estudios que determinan los resultados a largo plazo es limitada en algunos casos (algunos estudios evaluaron a los niños supervivientes sólo antes de la edad escolar, cuando algunos resultados neurológicos importantes no pueden determinarse con certeza), y ningún estudio tuvo el poder suficiente para detectar el aumento de las tasas de resultados neurosensoriales adversos importantes a largo plazo. La evidencia que muestra tanto los beneficios como los daños del tratamiento y las limitaciones de la evidencia disponible sugiere que puede ser prudente reservar el uso de corticoesteroides tardíos para los lactantes a los que no se puede retirar la ventilación mecánica, y reducir al mínimo tanto la dosis como la duración de cualquier curso de tratamiento.

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Antecedentes: 

Muchos bebés prematuros que sobreviven desarrollan displasia broncopulmonar, probablemente como resultado de una inflamación persistente en los pulmones. Los corticosteroides tienen potentes efectos antiinflamatorios y se han usado para tratar a personas con displasia broncopulmonar establecida. Sin embargo, no está claro si los efectos beneficiosos sobrepasan los efectos adversos de estos medicamentos.

Objetivos: 

Examinar los beneficios relativos y los efectos adversos del tratamiento posnatal sistémico tardío con corticosteroides (> 7 días) para los lactantes prematuros con displasia broncopulmonar en evolución o ya establecida.

Métodos de búsqueda: 

Para la actualización de 2017, se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL; 2017, Número 1), MEDLINE vía PubMed (enero de 2013 hasta el 21 de febrero de 2017), Embase (enero de 2013 hasta el 21 de febrero de 2017) y en Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; enero de 2013 hasta el 21 de febrero 2017). También se buscaron ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados en las bases de datos de ensayos clínicos, en las actas de congresos y en las listas de referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron para su inclusión en esta revisión los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan el tratamiento corticosteroide sistémico postnatal versus placebo o nada iniciado más de siete días después del nacimiento para los recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar en evolución o establecida.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.

Se extrajeron y analizaron los datos con respecto a resultados clínicos que incluyeron: mortalidad, displasia broncopulmonar, muerte o displasia broncopulmonar, fracaso de la extubación, complicaciones durante la hospitalización primaria y resultados de salud a largo plazo.

Resultados principales: 

Fueron elegibles para su inclusión en la revisión 21 ECA, que involucraron un total de 1424 participantes. Todos eran ECA, pero los métodos utilizados para la asignación aleatoria no siempre estuvieron claros. La ocultación de la asignación, el cegamiento de la intervención y el cegamiento de las evaluaciones de los resultados fueron, en la mayoría de los casos, satisfactorios. El tratamiento tardío con esteroides se asoció con una reducción de la mortalidad neonatal (a los 28 días) pero no con una reducción de la mortalidad a las 36 semanas, al momento del alta ni a la edad más tardía comunicada. Entre los beneficios del tratamiento tardío con corticosteroides figuran la reducción del fracaso de extubación en 3, 7 ó 28 días; la displasia broncopulmonar tanto a los 28 días de vida como a las 36 semanas de edad posmenstrual; la necesidad de un tratamiento de rescate tardío con dexametasona; el alta con oxígeno en el domicilio; y la muerte o displasia broncopulmonar tanto a los 28 días de vida como a las 36 semanas de edad posmenstrual. Los datos revelaron una tendencia al aumento del riesgo de infección y de hemorragia gastrointestinal, pero no un aumento del riesgo de enterocolitis necrosante. Los efectos adversos a corto plazo incluyeron hiperglicemia, glucosuria, e hipertensión. Los investigadores informaron de un incremento de la retinopatía de la prematuridad grave, pero el incremento de la ceguera no fue significativo. Los resultados de los ensayos mostraron una tendencia a la reducción de la hemorragia intraventricular grave, pero sólo cinco estudios con 247 lactantes informaron de este resultado. Las tendencias hacia un aumento de la parálisis cerebral o de los resultados anómalos de los exámenes neurológicos se compensaron en parte por una tendencia en sentido contrario que implicaba la muerte antes del seguimiento tardío. La tasa combinada de muerte o parálisis cerebral no fue significativamente diferente entre los grupos de esteroides y los grupos de control. La discapacidad neurosensorial grave y la tasa combinada de muerte o discapacidad neurosensorial grave no fueron significativamente diferentes entre los grupos de corticoides y de control. No hubo diferencias sustanciales entre los grupos en cuanto a otros resultados posteriormente en la infancia, como la salud o la función respiratoria, la presión arterial o el crecimiento, aunque hubo menos participantes con una reducción clínicamente importante del volumen expirado forzosamente en un segundo (VEF1) en las pruebas de la función respiratoria en el grupo de la dexametasona.

Los hallazgos de GRADE fueron altos para todos los resultados principales considerados, pero los autores de la revisión redujeron la calidad de la evidencia en un nivel porque se encontraron pruebas de sesgo de publicación (displasia broncopulmonar a las 36 semanas).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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