Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto

La clindamicina intravenosa más gentamicina es más eficaz que otros antibióticos o combinaciones de antibióticos para el tratamiento de la infección del útero después del parto.

La inflamación del revestimiento del útero (endometritis) puede estar causada por bacterias vaginales que entran en el útero durante el parto y causan una infección dentro de las seis semanas siguientes al nacimiento (endometritis postparto). La endometritis postparto se produce después de un 1% a un 3% de los partos vaginales, y en hasta un 27% de los partos por cesárea. La ruptura prolongada de las membranas (rompiendo la bolsa que rodea al bebé) y las múltiples exploraciones vaginales durante el nacimiento también parecen aumentar el riesgo.

La endometritis causa fiebre, sensibilidad en la región pélvica y flujo vaginal de mal olor después del parto. Puede tener complicaciones graves como la formación de abscesos pélvicos, coágulos de sangre, infección de la delgada capa de tejido que cubre el interior del abdomen y los órganos abdominales (peritonitis), e inflamación de todo el cuerpo (sepsis). También es una importante causa de muerte materna en todo el mundo, aunque con el uso de antibióticos, esto es muy raro en los países de ingresos altos.

Actualmente se utilizan muchos tratamientos con antibióticos. Esta revisión comparó diferentes antibióticos, vías de administración y dosis para la endometritis. La revisión identificó 42 estudios controlados aleatorios pertinentes, que son el tipo de ensayo médico más fiable para este tipo de investigación; 40 de ellos (con 4240 mujeres) aportaron datos para el análisis.

Los resultados mostraron que la combinación de gentamicina y clindamicina por vía intravenosa, y los medicamentos con una amplia gama de actividad contra las cepas bacterianas pertinentes resistentes a la penicilina, son los más eficaces para tratar la endometritis después del parto. Las mujeres tratadas con clindamicina más un aminoglucósido (gentamicina) mostraron menos fracasos del tratamiento que las tratadas con penicilina, pero esta diferencia no fue evidente cuando se comparó a las mujeres tratadas con clindamicina más un aminoglucósido con las mujeres que recibieron otros tratamientos con antibióticos.

Hubo más fracasos del tratamiento de mujeres tratadas con una penicilina más gentamicina (un estudio) en comparación con las tratadas con clindamicina más gentamicina. Siete ensayos mostraron que un tratamiento con antibióticos que tenía una actividad deficiente contra las bacterias resistentes a la penicilina tenía una tasa de fracaso más alta y más infecciones en las heridas que un tratamiento con antibióticos que tenía una buena actividad contra estas bacterias.

No hubo evidencia de que ninguna de las combinaciones de antibióticos tuviera menos efectos adversos -incluida la reacción alérgica- que otras combinaciones de antibióticos. Si la endometritis no tenía complicaciones y mejoraba con los antibióticos intravenosos, no parecía haber necesidad de administras tras los antibióticos intravenosos un curso de antibióticos orales.

En general, la fiabilidad de los resultados de los estudios fue incierta, el número de mujeres estudiadas fue a menudo reducido y los datos sobre otros resultados fueron limitados; además, varios de los estudios habían sido financiados por empresas farmacéuticas que posiblemente habrían tenido un interés creado en los resultados.

Conclusiones de los autores: 

La combinación de clindamicina y gentamicina es apropiada para el tratamiento de la endometritis. Los regímenes con buena actividad contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina son mejores que aquellos con mala actividad contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina. No hay evidencia de que ningún régimen esté asociado con menos efectos secundarios. Tras la mejora clínica de la endometritis no complicada que se ha tratado con terapia intravenosa, no se ha demostrado que el uso de terapia oral adicional sea beneficioso.

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Antecedentes: 

La endometritis postparto ocurre cuando los organismos vaginales invaden la cavidad endometrial durante el proceso de parto y causan una infección. Esto es más habitual después de un parto por cesárea. La afección justifica un tratamiento con antibióticos.

Objetivos: 

Sistemáticamente, revisar el fracaso del tratamiento y otras complicaciones de los diferentes regímenes de antibióticos para la endometritis postparto.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (30 de noviembre 2014) y en las listas de referencias de los estudios encontrados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos aleatorios de diferentes regímenes de antibióticos después de un parto por cesárea o un parto vaginal; no se incluyeron ensayos cuasialeatorios.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud.

Resultados principales: 

La revisión incluye un total de 42 ensayos, y 40 de estos ensayos aportaron datos sobre 4240 participantes.

Veinte estudios, en los que participaron 1918 mujeres, compararon la clindamicina más un aminoglucósido (gentamicina para todos los estudios excepto uno que utilizó la tobramicina) con otro régimen.

Al evaluar los subgrupos individuales de otros regímenes de antibióticos (es decir, cefalosporinas, monobactámicos, penicilinas y quinolonas), hubo menos fracasos de tratamiento en los tratados con clindamicina más un aminoglucósido en comparación con los tratados con cefalosporinas (RR 0,69, IC del 95%: 0,49 a 0,99; participantes = 872; estudios = 8; evidencia de baja calidad) o penicilinas (RR 0,65, IC del 95%: 0,46 a 0,90; participantes = 689; estudios = 7, evidencia de baja calidad). En los demás subgrupos del análisis primario, las diferencias no fueron significativas. Hubo significativamente menos infecciones de las heridas en los pacientes tratados con clindamicina más aminoglucósido versus cefalosporinas (RR 0,53; IC del 95%: 0,30 a 0,93; participantes = 500; estudios = 4; evidencia de baja calidad). De manera similar, hubo más fracasos de tratamiento en los tratados con gentamicina/penicilina en comparación con los tratados con gentamicina/clindamicina (RR 2,57; IC del 95%: 1,48 a 4,46; participantes = 200; estudios = 1).

Hubo menos fracasos en el tratamiento cuando se utilizó un agente con una semivida más prolongada que se administra con menor frecuencia (RR 0,61; IC del 95%: 0,40 a 0,92; participantes = 484; estudios = 2) en comparación con el uso de cefoxitina. Hubo más fracasos del tratamiento (RR 1,94; IC del 95%: 1,38 a 2,72; participantes = 774; estudios = 7) e infecciones de las heridas (RR 1,88; IC del 95%: 1,17 a 3,02; participantes = 740; estudios = 6) en los que fueron tratados con un régimen con escasa actividad contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina en comparación con los que fueron tratados con un régimen con buena actividad contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina. La dosis única diaria se asoció con una menor duración de la estancia hospitalaria (DM -0,73, IC del 95%: -1,27 a -0,20; participantes = 322; estudios = 3).

No hubo diferencias entre los grupos con respecto a las complicaciones graves y ningún ensayo informó de muertes maternas.

En cuanto a los resultados secundarios, tres estudios que compararon la continuación de la terapia antibiótica oral después de la terapia intravenosa con ninguna terapia oral, no encontraron diferencias en la endometritis recurrente ni en otros resultados. No hubo diferencias entre los grupos para los resultados de reacciones alérgicas.

El riesgo general de sesgo fue incierto en la mayoría de los estudios. La calidad de la evidencia mediante el uso de GRADE que comparaba la clindamicina y un aminoglucósido con otro régimen (comparado con las cefalosporinas o las penicilinas) fue de baja a muy baja para el fracaso terapéutico, las complicaciones graves, la infección de las heridas y la reacción alérgica.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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