Terapia nutricional enteral para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa

¿Qué es la enfermedad de Crohn?

La enfermedad de Crohn es una inflamación a largo plazo del tracto gastrointestinal (GI), que ocurre en cualquier parte desde la boca hasta el ano. Los síntomas comunes de este trastorno incluyen dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Cuando los pacientes con enfermedad de Crohn están presentando síntomas, la enfermedad se caracteriza como “activa”. Cuando los síntomas se detienen, se denomina “remisión”.

¿Qué es la nutrición enteral?

La nutrición enteral es un método de alimentación en el que toda la ingesta calórica diaria de la persona se administra mediante el tracto GI. Un ejemplo de lo anterior es la alimentación con sonda nasogástrica, en la que se inserta un tubo a través de la nariz del paciente para administrar los requerimientos nutricionales diarios en forma líquida. La nutrición enteral puede ser una forma de terapia nutricional para los pacientes con enfermedad de Crohn. La nutrición enteral se categoriza en regímenes alimentarios elementales y no elementales (semielementales y poliméricos). Los regímenes alimentarios elementales provienen de fuentes de aminoácidos, mientras que los regímenes alimentarios no elementales provienen de fuentes de oligopéptidos o de proteínas completas.

¿Qué son los corticosteroides?

Los corticosteroides son una opción de tratamiento efectiva para la enfermedad de Crohn activa. Estos fármacos se administran por vía oral y funcionan como inmunodepresores.

¿Qué examinaron los investigadores?

Los investigadores estudiaron si la nutrición enteral es mejor que el tratamiento con corticosteroides para producir la remisión en los pacientes con enfermedad de Crohn. Además, los investigadores consideraron si un tipo de nutrición enteral fue mejor que otro (p.ej. elemental versus no elemental) para producir la remisión en la enfermedad de Crohn.

¿Qué encontraron los investigadores?

Los investigadores encontraron veintisiete estudios (1011 participantes) que cumplían los criterios de búsqueda. Once de estos estudios, que incluyeron a 378 pacientes, compararon regímenes alimentarios elementales versus no elementales para producir la remisión en la enfermedad de Crohn. Ocho estudios, que incluyeron a 352 pacientes, investigaron la nutrición enteral en comparación con el tratamiento con corticosteroides para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn. Los investigadores buscaron en la literatura médica ampliamente hasta el 5 julio 2017.

La evidencia de calidad muy baja indica que los corticosteroides pueden ser más efectivos que la nutrición enteral para la inducción de la remisión en adultos con enfermedad de Crohn activa. La evidencia de calidad muy baja también indica que la nutrición enteral puede ser más efectiva que los corticosteroides para la inducción de la remisión en los niños con enfermedad de Crohn activa. No hubo diferencias en las tasas de remisión entre los regímenes alimentarios elementales y no elementales. No se observó un aumento de los efectos secundarios con los regímenes alimentarios elementales en comparación con los regímenes alimentarios no elementales, ni con la nutrición enteral en comparación con los corticosteroides. Los efectos secundarios comunes presentados con la nutrición enteral incluyeron vómitos, diarrea, pirosis y flatulencias. Los efectos secundarios comunes asociados con el uso de corticosteroides incluyeron acné, facies de luna llena, debilidad muscular, hiperglucemia (nivel alto de azúcar en sangre) e hipoglucemia (nivel bajo de azúcar en sangre). Los pacientes que recibieron nutrición enteral tuvieron una mayor probabilidad de retirarse del estudio debido a los efectos secundarios que los que recibieron corticosteroides. La razón más común del retiro de los estudios fue la incapacidad para tolerar el sabor del régimen nutricional enteral. La nutrición enteral debe considerarse en los pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn o en los pacientes adultos que pueden cumplir con la alimentación con sonda nasogástrica o que perciben las formulaciones como de sabor agradable, o cuando los efectos secundarios de los corticosteroides no son tolerados o prefieren evitarse. Se necesita investigación adicional para confirmar la superioridad de los corticosteroides sobre la NE en adultos. Se necesita investigación adicional para confirmar el beneficio de la NE en los niños. Debe realizarse más esfuerzo por parte de la industria para desarrollar formulaciones poliméricas de sabor agradable que puedan administrarse sin el uso de una sonda nasogástrica debido a que lo anterior puede dar lugar a un mayor cumplimiento del paciente de este tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de calidad muy baja indica que el tratamiento con corticosteroides puede ser más efectivo que la NE para la inducción de la remisión clínica en adultos con EC activa. La evidencia de muy baja calidad también sugiere que la NE puede ser más efectiva que los corticosteroides para la inducción de la remisión en los niños con EC activa. La composición proteica no parece afectar la efectividad de la NE para el tratamiento de la EC activa. La NE debe considerarse en los pacientes pediátricos con EC o en los pacientes adultos que pueden cumplir con la alimentación con sonda nasogástrica o percibir las formulaciones como de sabor agradable, o cuando los efectos secundarios de los corticosteroides no son tolerados o prefieren evitarse. Se necesita investigación adicional para confirmar la superioridad de los corticosteroides sobre la NE en adultos. Se necesita investigación adicional para confirmar el beneficio de la NE en los niños. Debe realizarse más esfuerzo por parte de la industria para desarrollar formulaciones poliméricas de sabor agradable que puedan administrarse sin el uso de una sonda nasogástrica debido a que lo anterior puede dar lugar a una mayor adherencia del paciente a este tratamiento.

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Antecedentes: 

Los corticosteroides a menudo se prefieren sobre la nutrición enteral (NE) como tratamiento de inducción para la enfermedad de Crohn (EC). Los metanálisis previos indican que los corticosteroides son superiores a la NE para la inducción de la remisión en la EC. Los fracasos del tratamiento en los ensayos de la NE a menudo se deben al cumplimiento deficiente, y los abandonos con frecuencia son causados por la aceptación deficiente de una sonda nasogástrica y las formulaciones de sabor poco agradable. Esta revisión sistemática es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la NE exclusiva como tratamiento primario para inducir la remisión en la EC y examinar la importancia de la composición de la fórmula sobre la efectividad.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase y en CENTRAL, desde su inicio hasta el 5 julio 2017. También se buscaron referencias de artículos recuperados y resúmenes de conferencias.

Criterios de selección: 

Los ensayos controlados aleatorios que incluyen a pacientes con EC activa se consideraron para la inclusión. Los estudios que compararon un tipo de NE con otro tipo de NE o corticosteroides convencionales fueron seleccionados para la revisión.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores extrajeron los datos de forma independiente. El resultado primario fue la remisión clínica. Los resultados secundarios incluyeron los eventos adversos, los eventos adversos graves y las pérdidas debido a los eventos adversos. Para los resultados dicotómicos, se calculó el cociente de riesgos (CR) y el intervalo de confianza (IC) del 95%. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para el agrupamiento de los datos. Se realizaron análisis de intención de tratar y por protocolo para el resultado primario. Se exploró la heterogeneidad mediante las estadísticas de Chi2 y de I2. Los estudios se separaron en dos comparaciones: una formulación de NE en comparación con otra formulación de NE y NE en comparación con corticosteroides. Los análisis de subgrupos se basaron en la composición de las fórmulas y la edad. Los análisis de sensibilidad incluyeron publicaciones en forma de resumen y estudios de calidad deficiente. Se utilizó la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para evaluar la calidad de los estudios. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad general de la evidencia que apoyaba el resultado primario y se seleccionaron los resultados secundarios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 27 estudios con 1011 participantes. Tres estudios fueron clasificados como de bajo riesgo de sesgo. Siete estudios se consideraron como en alto riesgo de sesgo y 17 se consideraron como en riesgo poco claro de sesgo debido a la información insuficiente. Diecisiete ensayos compararon diferentes formulaciones de NE, 13 estudios compararon una o más fórmulas elementales con una fórmula no elemental, tres estudios compararon regímenes alimentarios de NE de composición proteica similar pero diferente composición de grasas, y un estudio comparó regímenes alimentarios no elementales que diferían en cuanto al enriquecimiento con glutamina. El metanálisis de 11 ensayos (378 participantes) no demostró ninguna diferencia en las tasas de remisión. Sesenta y cuatro por ciento (134/210) de los pacientes en el grupo elemental logró la remisión en comparación con un 62% (105/168) de los pacientes del grupo no elemental (CR 1,02; IC del 95%: 0,88 a 1,18; muy baja calidad según GRADE). Un análisis por protocolo (346 participantes) produjo resultados similares (CR 1,04; IC del 95%: 0,91 a 1,18). Los análisis por subgrupos realizados para evaluar los diferentes tipos de dietas elementales y no elementales (elemental, semielemental y polimérica) no demostraron diferencias en las tasas de remisión. Un análisis de siete ensayos que incluyó a 209 pacientes tratados con fórmulas de NE de diferente contenido de grasa (bajo contenido de grasa: < 20 g/1000 kCal versus alto contenido de grasa: > 20 g/1000 kCal) no demostró ninguna diferencia en las tasas de remisión (CR 1,03; IC del 95%: 0,85 a 1,26). El contenido muy bajo de grasa (< 3 g/1000 kCal) y el contenido muy bajo de triglicéridos de cadena larga demostraron tasas de remisión mayores que las fórmulas de NE de contenido mayor. No hubo diferencias entre los regímenes alimentarios elementales y no elementales en las tasas de eventos adversos (CR 1,00; IC del 95%: 0,63 a 1,60; muy baja calidad según GRADE), o las pérdidas debido a los eventos adversos (CR 1,29; IC del 95%: 0,80 a 2,09; muy baja calidad según GRADE). Los eventos adversos comunes incluyeron náuseas, vómitos, diarrea y timpanismo abdominal.

Diez ensayos compararon NE con tratamiento con corticosteroides. El metanálisis de ocho ensayos (223 participantes) no demostró ninguna diferencia en las tasas de remisión entre la NE y los corticosteroides. Un cincuenta por ciento (111/223) de los pacientes del grupo de NE logró la remisión en comparación con un 72% (133/186) de los pacientes del grupo de corticosteroides (CR 0,77; IC del 95%: 0,58 a 1,03; muy baja calidad según GRADE). El análisis de subgrupos por edad demostró una diferencia en las tasas de remisión para los adultos pero no para los niños. En los adultos, un 45% (87/194) de los pacientes que recibieron NE lograron la remisión en comparación con un 73% (116/158) de los pacientes que recibieron corticosteroides (CR 0,65; IC del 95%: 0,52 a 0,82; muy baja calidad según GRADE). En los niños, un 83% (24/29) de los pacientes que recibieron NE logró la remisión en comparación con un 61% (17/28) de los pacientes que recibieron corticosteroides (CR 1,35; IC del 95%: 0,92 a 1,97; muy baja calidad según GRADE). Un análisis por protocolo produjo resultados similares (CR 0,93; IC del 95%: 0,75 a 1,14). El análisis de subgrupos por protocolo mostró una diferencia en las tasas de remisión tanto para los adultos (CR 0,82; IC del 95%: 0,70 a 0,95) como para los niños (CR 1,43; IC del 95%: 1,03 a 1,97). No hubo diferencias en las tasas de eventos adversos (CR 1,39; IC del 95%: 0,62 a 3,11; muy baja calidad según GRADE). Sin embargo, los pacientes que recibieron NE tuvieron una mayor probabilidad de retirarse debido a los eventos adversos que los que recibieron tratamiento con corticosteroides (CR 2,95; IC del 95%: 1,02 a 8,48; muy baja calidad según GRADE). Los eventos adversos comunes informados en el grupo de NE incluyeron pirosis, flatulencias, diarrea y vómitos y para el tratamiento con corticosteroides acné, facies de luna llena, hiperglucemia, debilidad muscular e hipoglucemia. La razón más común del retiro fue la incapacidad para tolerar el régimen de NE.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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