Tratamiento conservador versus quirúrgico para las fracturas de cadera en adultos

Aproximadamente la mitad de todas las fracturas de cadera se producen dentro de la cápsula de la articulación de la cadera (intracapsulares) y el resto fuera de la cápsula de la articulación de la cadera (extracapsulares). En la actualidad, la mayoría de estas fracturas serán fijadas quirúrgicamente o estabilizadas usando implantes de metal. Sin embargo, algunos pacientes reciben tratamiento conservador, que puede involucrar tracción, reposo en cama o movilización restringida.

Los cinco ensayos con asignación al azar incluidos en la revisión incorporaron solamente 428 pacientes de edad avanzada. Un ensayo pequeño y potencialmente sesgado de 23 pacientes con fractura intracapsular no desplazada proporcionó pruebas limitadas de que la fijación quirúrgica aumentó la probabilidad de curación de la fractura. Los cuatro estudios identificados sobre fracturas extracapsulares probaron diversas técnicas quirúrgicas y dispositivos de implante, y solamente un ensayo con 106 pacientes se puede considerar que evaluó las técnicas de la práctica actual. Este ensayo no encontró diferencias importantes entre la cirugía y la tracción en las personas con fracturas extracapsulares. Sin embargo, las personas operadas tuvieron mejores resultados anatómicos, tuvieron la tendencia a abandonar el hospital más pronto y parecieron tener menos probabilidad de perder su independencia.

La revisión concluyó que en general no había pruebas suficientes para determinar si la cirugía es mejor que el reposo en cama y la tracción en las dos categorías de fracturas de cadera probadas en los ensayos aleatorios. Sin embargo, actualmente la mayoría de las personas con fractura de cadera reciben tratamiento quirúrgico en las instituciones en las que es seguro hacerlo. Esta conducta refleja los adelantos en la cirugía y la anestesia y una comprensión más clara de los beneficios de la movilización temprana y de los riesgos de la estancia hospitalaria prolongada.

Conclusiones de los autores: 

Aunque faltan pruebas para fundamentar la práctica en cuanto a las fracturas intracapsulares no desplazadas, ha disminuido la variación de la práctica y la mayoría de las fracturas son tratadas quirúrgicamente. Las limitadas pruebas disponibles provenientes de ensayos con asignación al azar no sugieren diferencias importantes de los resultados entre los programas de tratamiento conservador y de tratamiento quirúrgico de las fracturas extracapsulares del fémur, pero el tratamiento quirúrgico está asociado con una menor duración de la estancia en el hospital y una mejor rehabilitación. El tratamiento conservador será aceptable en los lugares en que no se dispone de medios quirúrgicos modernos y tendrá como resultado menos complicaciones asociadas con la cirugía, pero es probable que la rehabilitación sea más lenta y que ocurra más frecuentemente la deformidad del miembro. Actualmente, es difícil concebir las circunstancias en las que serían factibles o viables los ensayos futuros.

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Antecedentes: 

Hasta que el tratamiento quirúrgico que involucra el uso de diversos injertos se introdujo en la década de 1950, las fracturas de cadera eran tratadas con métodos conservadores basados en la tracción y el reposo en cama.

Objetivos: 

Comparar el tratamiento conservador con el tratamiento quirúrgico para las fracturas del fémur proximal (cadera) en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (marzo 2008), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, número 1), MEDLINE (1966 hasta 2008), EMBASE (1988 hasta 2008), Current Controlled Trials, revistas ortopédicas, resúmenes de congresos y listas de referencias de artículos.

Criterios de selección: 

Ensayos con asignación al azar y con asignación al cuasi azar que compararan estos dos métodos de tratamiento en adultos con fractura de cadera.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se solicitó información adicional a los autores de los ensayos. Después de agruparlos según el tipo de fractura, los grupos comparables de ensayos fueron subagrupados por el tipo de implante y, en los casos apropiados, se agruparon los datos con el modelo de efectos fijos.

Resultados principales

Los cinco ensayos con asignación al azar incluidos en la revisión incorporaron solamente 428 pacientes de edad avanzada. Un ensayo pequeño y con sesgo potencial de 23 pacientes, con fractura intracapsular no desplazada, mostró un menor riesgo de no consolidación de las fracturas tratadas quirúrgicamente. Los cuatro estudios sobre fracturas extracapsulares probaron diversas técnicas quirúrgicas y dispositivos de implante y únicamente un ensayo, con 106 pacientes, se puede considerar que pone a prueba la práctica actual. En este ensayo, no se encontró ninguna diferencia en las complicaciones médicas, en la mortalidad y en el dolor a largo plazo. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico tenía más probabilidad de producir la consolidación de la fractura sin acortamiento de la pierna, una estancia en el hospital más breve y un aumento no estadísticamente significativo del retorno de los pacientes a su residencia original.

Conclusiones de los autores

Aunque faltan pruebas para fundamentar la práctica en cuanto a las fracturas intracapsulares no desplazadas, ha disminuido la variación de la práctica y la mayoría de las fracturas son tratadas quirúrgicamente. Las limitadas pruebas disponibles provenientes de ensayos con asignación al azar no sugieren diferencias importantes de los resultados entre los programas de tratamiento conservador y de tratamiento quirúrgico de las fracturas extracapsulares del fémur, pero el tratamiento quirúrgico está asociado con una menor duración de la estancia en el hospital y una mejor rehabilitación. El tratamiento conservador será aceptable en los lugares en que no se dispone de medios quirúrgicos modernos y tendrá como resultado menos complicaciones asociadas con la cirugía, pero es probable que la rehabilitación sea más lenta y que ocurra más frecuentemente la deformidad del miembro. Actualmente, es difícil concebir las circunstancias en las que serían factibles o viables los ensayos futuros.

Esta revisión debería citarse como:Handoll Helen HG, Parker Martyn JLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Los cinco ensayos con asignación al azar incluidos en la revisión incorporaron solamente 428 pacientes de edad avanzada. Un ensayo pequeño y con sesgo potencial de 23 pacientes, con fractura intracapsular no desplazada, mostró un menor riesgo de no consolidación de las fracturas tratadas quirúrgicamente. Los cuatro estudios sobre fracturas extracapsulares probaron diversas técnicas quirúrgicas y dispositivos de implante y únicamente un ensayo, con 106 pacientes, se puede considerar que pone a prueba la práctica actual. En este ensayo, no se encontró ninguna diferencia en las complicaciones médicas, en la mortalidad y en el dolor a largo plazo. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico tenía más probabilidad de producir la consolidación de la fractura sin acortamiento de la pierna, una estancia en el hospital más breve y un aumento no estadísticamente significativo del retorno de los pacientes a su residencia original.

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