Ciclosporina para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn

Las dosis bajas de ciclosporina oral no son efectivas para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa.

Los resultados de esta revisión demuestran que las dosis bajas de ciclosporina oral no son efectivas para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa. Los estudios indican que los pacientes con enfermedad de Crohn tratados con dosis bajas (5 mg/kg/día) de ciclosporina oral podrían presentar efectos secundarios incluidos problemas renales. Por lo tanto el uso de esta medicación para el tratamiento de la enfermedad de Crohn crónica activa no es aconsejable. Las dosis orales más altas y las inyecciones de ciclosporina no se han evaluado suficientemente. Es poco probable que las dosis más altas de ciclosporina sean útiles para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad de Crohn debido al riesgo de daño renal y la disponibilidad de otros fármacos comprobados.

Conclusiones de los autores: 

Brynskov 1989a incluyó un número pequeño de pacientes y la escala de calificación clínica modificada que se utilizó en el ensayo no se había validado en otros estudios. Además, la mejoría clínica estadísticamente significativa no implica la inducción de remisión clínica. De hecho, Brynskov 1989a no encontró diferencias estadísticamente significativas en la puntuación promedio del Crohn's Disease Activity Index (índice de actividad de la enfermedad de Crohn) a las 12 semanas, lo que indica que la ciclosporina no fue más efectiva que el placebo para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn. Los resultados de esta revisión demuestran que las dosis bajas (5 mg/kg/día) de ciclosporina oral no son efectivas para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn. Los pacientes tratados con dosis bajas de ciclosporina oral tienen más probabilidades que los pacientes tratados con placebo de experimentar eventos adversos incluida la disfunción renal. El uso de dosis bajas de ciclosporina oral para el tratamiento de la enfermedad de Crohn crónica activa no parece justificarse. Las dosis orales en niveles más altos o la administración parenteral de ciclosporina no se evaluaron adecuadamente en ensayos clínicos controlados. Es poco probable que las dosis más altas de ciclosporina sean útiles para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad de Crohn debido al riesgo de nefrotoxicidad y la disponibilidad de otras intervenciones comprobadas.

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Antecedentes: 

Inicialmente, se encontró que la ciclosporina era un agente inmunosupresor efectivo y bien tolerado en los receptores de trasplante de órganos y luego en varias enfermedades autoinmunes. En estudios abiertos se informó que la ciclosporina es efectiva para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn. Se realizaron cuatro ensayos controlados aleatorios para determinar si los resultados observados en estos estudios abiertos eran válidos. Esta revisión sistemática resume las pruebas sobre el uso de la ciclosporina oral para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de la ciclosporina oral para la inducción de remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa ante la presencia y la ausencia de un tratamiento concomitante con esteroides. Los objetivos secundarios fueron evaluar las tasas de respuesta clínica y los eventos adversos asociados con la ciclosporina.

Estrategia de búsqueda (: 

Se llevó a cabo una búsqueda informatizada en las bases de datos bibliográficas on line MEDLINE y EMBASE para identificar publicaciones potencialmente relevantes entre 1980 y julio de 2004. Se utilizaron los términos MeSH "Crohn disease" o "Inflammatory Bowel disease" y "Cyclosporin" (relacionados) para realizar las búsquedas de palabras clave en las bases de datos. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de artículos potencialmente pertinentes para identificar estudios adicionales que pueden haberse omitido. También se realizaron búsquedas en los resúmenes de los principales congresos de gastroenterología, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Cochrane Inflammatory Bowel Disease Group) para obtener estudios pertinentes. Se estableció contacto con los funcionarios correspondientes en Sandoz Corporation para buscar información sobre cualquier ensayo no publicado.

Criterios de selección: 

Eran elegibles para su inclusión los ensayos prospectivos, aleatorios, doble ciego, controlados con placebo, de diseño paralelo, con una duración mínima del tratamiento de 12 semanas que compararon el tratamiento con ciclosporina oral versus placebo para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Crohn activa.

Obtención y análisis de los datos: 

Se analizaron todos los datos sobre la base de intención de tratar (intention-to-treat). Los datos se extrajeron de los artículos de investigación originales y se convirtieron en tablas de 2x2 (ciclosporina versus placebo). Cuando fue posible, también se utilizaron las tablas 2x2 individuales para la estratificación dentro de los estudios. La heterogeneidad se evaluó mediante la prueba de ji cuadrado (p 0,10 se consideró como estadísticamente significativo). Para los datos no agrupados, los valores de p se calcularon por medio de la prueba de ji cuadrado. Para los datos agrupados, las pruebas estadísticas de resumen se obtuvieron por medio del odds-ratio de Peto y los intervalos de confianza del 95%. Se usó un modelo de efectos fijos para agrupar los datos. Para los datos continuos, las pruebas estadísticas de resumen se obtuvieron mediante la diferencia de medias ponderada y los intervalos de confianza del 95%. Los autores de cada artículo especificaron las definiciones de éxito del tratamiento, remisión y mejoría clínica y los datos se combinaban para el análisis sólo si estas definiciones eran lo suficientemente similares.

Resultados principales

Brynskov 1989a encontró que los pacientes que recibían dosis altas de ciclosporina (media 7,6 mg/kg/día) presentaron una mejoría clínica estadísticamente significativa a las 12 semanas en comparación con los pacientes tratados con placebo. Ninguno de los otros estudios encontró un beneficio estadísticamente significativo para la mejoría clínica o la inducción de remisión para el tratamiento con dosis bajas de ciclosporina (5 mg/kg/día), sola o en combinación con corticosteroides, en comparación con el placebo. La ciclosporina se asoció con una proporción significativamente más alta de eventos adversos y retiros debidos a eventos adversos en comparación con el placebo.

Conclusiones de los autores

Brynskov 1989a incluyó un número pequeño de pacientes y la escala de calificación clínica modificada que se utilizó en el ensayo no se había validado en otros estudios. Además, la mejoría clínica estadísticamente significativa no implica la inducción de remisión clínica. De hecho, Brynskov 1989a no encontró diferencias estadísticamente significativas en la puntuación promedio del Crohn's Disease Activity Index (índice de actividad de la enfermedad de Crohn) a las 12 semanas, lo que indica que la ciclosporina no fue más efectiva que el placebo para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn. Los resultados de esta revisión demuestran que las dosis bajas (5 mg/kg/día) de ciclosporina oral no son efectivas para la inducción de remisión en la enfermedad de Crohn. Los pacientes tratados con dosis bajas de ciclosporina oral tienen más probabilidades que los pacientes tratados con placebo de experimentar eventos adversos incluida la disfunción renal. El uso de dosis bajas de ciclosporina oral para el tratamiento de la enfermedad de Crohn crónica activa no parece justificarse. Las dosis orales en niveles más altos o la administración parenteral de ciclosporina no se evaluaron adecuadamente en ensayos clínicos controlados. Es poco probable que las dosis más altas de ciclosporina sean útiles para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad de Crohn debido al riesgo de nefrotoxicidad y la disponibilidad de otras intervenciones comprobadas.

Esta revisión debería citarse como:McDonald JWD, Feagan BG, Jewell D, Brynskov J, Stange EF, MacDonald JKLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Brynskov 1989a encontró que los pacientes que recibían dosis altas de ciclosporina (media 7,6 mg/kg/día) presentaron una mejoría clínica estadísticamente significativa a las 12 semanas en comparación con los pacientes tratados con placebo. Ninguno de los otros estudios encontró un beneficio estadísticamente significativo para la mejoría clínica o la inducción de remisión para el tratamiento con dosis bajas de ciclosporina (5 mg/kg/día), sola o en combinación con corticosteroides, en comparación con el placebo. La ciclosporina se asoció con una proporción significativamente más alta de eventos adversos y retiros debidos a eventos adversos en comparación con el placebo.

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