Anticoagulantes para la prevención de la recurrencia después de un presunto accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio

Anticoagulantes para la prevención de la recurrencia después de un presunto accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio

La causa de la mayoría de los accidentes cerebrovasculares es una obstrucción repentina de una arteria cerebral (este tipo de accidente cerebrovascular se denomina accidente cerebrovascular isquémico). En la mayoría de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, la obstrucción se produce por un coágulo sanguíneo. En los pacientes con un ritmo cardíaco irregular (fibrilación auricular), los fármacos anticoagulantes, como la warfarina, previenen la formación de coágulos y previenen el accidente cerebrovascular. Sin embargo, los fármacos anticoagulantes también pueden provocar hemorragias en el cerebro, y esta complicación puede contrarrestar cualquier beneficio en los pacientes con un ritmo cardíaco normal. Esta revisión identificó 11 ensayos, con 2487 participantes que habían sufrido un accidente cerebrovascular (y también tenían un ritmo cardíaco normal), de anticoagulantes para prevenir los accidentes cerebrovasculares adicionales. Se encontraron pruebas sólidas de que los anticoagulantes pueden causar hemorragias graves, y no se encontraron pruebas de que en estos pacientes los anticoagulantes fueran beneficiosos para prevenir los accidentes cerebrovasculares adicionales. Otros ensayos han indicado que en una persona con un ritmo cardíaco normal, que ha tenido un accidente cerebrovascular isquémico, los fármacos antiplaquetarios como la aspirina son una manera segura y efectiva de reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares adicionales y los ataques cardíacos.

Conclusiones de los autores: 

En comparación con los controles, no se encontraron pruebas de un beneficio del tratamiento anticoagulante a largo plazo en pacientes con sospecha de accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico, aunque existió un riesgo significativo de hemorragias.

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Antecedentes: 

Después de un primer accidente cerebrovascular isquémico, son frecuentes y a menudo mortales los eventos vasculares adicionales debidos a tromboembolia. Los anticoagulantes podrían reducir potencialmente el riesgo de dichos eventos, aunque un aumento del riesgo de hemorragias incapacitantes o fatales podría contrarrestar cualquier beneficio.

Objetivos: 

Evaluar el efecto del tratamiento anticoagulante prolongado comparado con placebo o con un control abierto después de un presunto accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o de un accidente isquémico transitorio.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) en mayo de 2008. En junio de 2008 se buscó en tres registros de ensayos en línea, se usó la Web of Science Cited Reference Search para identificar citas nuevas de los estudios incluidos anteriormente, se estableció contacto con una compañía farmacéutica y también con los autores para solicitar información adicional sobre los ensayos incluidos.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararon al menos un mes de tratamiento anticoagulante con los controles en personas con presunto accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio previo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, evaluaron su calidad y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 11 ensayos que implicaban a 2487 participantes: La calidad de los nueve ensayos anteriores al uso sistemático del examen con tomografía computadorizada (TC) y del International Normalised Ratio (razón internacional normalizada o RIN) para monitorizar la anticoagulación fue deficiente. No se encontraron pruebas de un efecto del tratamiento anticoagulante sobre los odds de muerte o dependencia (2 ensayos, odds ratio [OR] 0,83; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,52 a 1,34), ni sobre los de "accidente cerebrovascular no mortal, infarto de miocardio o muerte por causa vascular" (4 ensayos, OR 0,96; IC del 95%: 0,68 a 1,37). Las muertes por cualquier causa (OR 0,95; IC del 95%: 0,73 a 1,24) y las muertes por causas vasculares (OR 0,86; IC del 95%: 0,66 a 1,13) no fueron significativamente diferentes entre el tratamiento y el control. La inclusión de dos ensayos finalizados recientemente no alteró estas conclusiones. No se encontraron pruebas de un efecto del tratamiento anticoagulante sobre el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente (OR 0,85; IC del 95%: 0,66 a 1,09). Sin embargo, los anticoagulantes aumentaron las hemorragias intracraneales mortales (OR 2,54; IC del 95%: 1,19 a 5,45) y las hemorragias extracraneales graves (OR 3,43; IC del 95%: 1,94 a 6,08). Esto es equivalente al tratamiento anticoagulante, que causó alrededor de 11 hemorragias intracraneales fatales y 25 hemorragias extracraneales graves adicionales por año cada 1000 pacientes que recibieron tratamiento anticoagulante.

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