Derivación (shunt) sistemática o selectiva de la arteria carótida para la endarterectomía carotídea (y otros métodos de control en el shunting selectivo)

Pregunta

Se quería comparar el efecto de la derivación sistemática frente a la derivación selectiva o no derivación durante la endarterectomía carotídea, y evaluar el efecto de los diferentes métodos de selección de pacientes para la derivación.

Antecedentes

Cerca del 20% de los accidentes cerebrovasculares se producen por un estrechamiento de la arteria carótida (la principal arteria que suministra sangre al cerebro). La endarterectomía carotídea es una operación que elimina este estrechamiento y que por tanto, reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, existe un riesgo del 5% al 10% de que la operación en sí misma produzca un evento cerebrovascular. El uso de un tubo de silicona, o derivación como un desvío temporal, puede reducir el tiempo en el que se interrumpe el flujo sanguíneo cerebral durante la operación. Esto puede reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares en el perioperatorio, pero también puede producir daños en la pared arterial aumentando el riesgo de un accidente cerebrovascular. La cirugía de derivación se divide en tres categorías. En primer lugar, en la derivación habitual, el cirujano inserta una derivación en cada paciente. En segundo lugar, en la derivación selectiva, el cirujano sólo utiliza una derivación en pacientes con un suministro de sangre inadecuado al cerebro después del pinzamiento; en esta práctica, se han utilizado diversas técnicas de vigilancia cerebral, como la ecografía para predecir quién necesita una derivación. En tercer lugar, al no hacer derivación, los cirujanos no las emplean en absoluto.

Características de los estudios

Se identificaron seis estudios hasta agosto de 2013, para su inclusión en la revisión. Estos estudios incluyeron un total de 1270 participantes. Tres de los ensayos compararon la derivación habitual con ninguna derivación, un ensayo comparó la derivación habitual con la derivación selectiva, y otros dos ensayos compararon diferentes métodos de supervisión en la derivación selectiva. No se han identificado otros ensayos que comparen derivación selectiva con la ausencia de derivación. Todos los ensayos incluidos evaluaron el uso de la derivación en pacientes sometidos a endarterectomía bajo anestesia general. La edad de los participantes oscilaba entre 40 y 89 años y, en general, había más participantes masculinos que femeninos. En los casos en que se informó, se hizo un seguimiento de los participantes durante no más de 30 días.

Resultados clave

Aún no hay evidencia acerca del uso de una derivación carotídea durante la endarterectomía carotídea. Esta revisión sugiere un beneficio del uso de una derivación, pero los resultados generales no fueron estadísticamente significativos. Se necesitan más ensayos.

Calidad de la evidencia

Hubo problemas significativos con la calidad de los ensayos aleatorizados y, en general, la información sobre la metodología del estudio fue deficiente.

Conclusiones de los autores: 

En esta revisión, se llegó a la conclusión de que los datos disponibles eran demasiado limitados para apoyar o refutar el uso de la derivación sistemática o selectiva en la endarterectomía carotídea. Se requieren ensayos aleatorizados a gran escala de derivación sistemática versus derivación selectiva. No se ha demostrado que ningún método de control en la derivación selectiva produzca mejores resultados.

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Antecedentes: 

La interrupción temporal del flujo sanguíneo cerebral durante la endarterectomía carotídea puede evitarse mediante el uso de una derivación (shunt) en la sección de clampeo de la arteria carótida. Este procedimiento puede mejorar el resultado. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada originalmente en 1996 y actualizada anteriormente en 2009.

Objetivos: 

Evaluar el efecto de la derivación sistemática frente a la selectiva o la no derivación durante la endarterectomía carotídea, y evaluar el mejor método para seleccionar a los pacientes para la derivación.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda en agosto de 2013), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, 2013, número 8), MEDLINE (1966 a agosto de 2013), EMBASE (1980 a agosto de 2013) y en el Index to Scientific and Technical Proceedings (1980 a agosto de 2013). Se realizaron búsquedas manuales en revistas y actas de congresos, se verificaron las listas de referencias y se estableció contacto con expertos en el campo.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados de derivación habitual comparada con ninguna derivación o derivación selectiva, y ensayos que compararon diferentes prácticas de derivación en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión realizaron las búsquedas de forma independiente y aplicaron los criterios de inclusión. Para esta actualización, se identificaron dos nuevos ensayos controlados aleatorizados relevantes.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ensayos con 1270 participantes en la revisión: tres ensayos con 686 participantes compararon la derivación sistemática con ninguna derivación, un ensayo con 200 participantes comparó la derivación sistemática con la derivación selectiva, un ensayo con 253 participantes comparó la derivación selectiva con y sin monitorización por espectroscopia refractaria en el infrarrojo cercano, y el otro ensayo con 131 participantes comparó la derivación con una combinación de medición de la presión electroencefalográfica y carotídea con la derivación mediante la medición de la presión carotídea solamente. En general, el informe de la metodología en los estudios incluidos fue deficiente. En la mayoría de los estudios, el cegamiento de los evaluadores de resultados y el informe de los resultados preestablecidos no estaban claros. Para la comparación entre derivación sistemática versus ninguna, no hubo diferencias significativas en la tasa de todos los accidentes cerebrovasculares, accidente cerebrovascular ipsilateral o de muerte al cabo de 30 días después de la cirugía; sin embargo, los datos en este sentido son limitados. No se encontró ninguna diferencia significativa entre los grupos en cuanto al déficit neurológico postoperatorio entre la derivación selectiva con y sin supervisión de espectroscopia refractaria en el infrarrojo cercano. No hubo diferencias significativas entre el riesgo de accidente cerebrovascular ipsilateral en los participantes seleccionados para la derivación con la combinación de evaluación electroencefalográfica y de la presión carotídea en comparación con la evaluación de la presión sola, aunque una vez más los datos fueron limitados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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