Formas para ayudar a rotar al feto de presentación podálica a cefálica al final del embarazo

Los fetos que nacen en posición podálica (de nalgas) presentan mayor riesgo de complicaciones al nacer debido a un retraso en la expulsión de la cabeza. Al rotar al feto de posición podálica a cefálica en la última etapa del embarazo se pueden reducir estas complicaciones. El procedimiento denominado versión cefálica externa (VCE) es un método en el que los médicos colocan las manos sobre el abdomen de la mujer para intentar rotar suavemente al feto de posición podálica a cefálica. Varios tratamientos pueden ayudar a una VCE exitosa. Se incluyen el uso de fármacos tocolíticos (fármacos como betaestimulantes y bloqueadores de los canales de calcio que relajan el útero), la estimulación del feto con sonido a través del abdomen de la madre (estimulación acústica), el aumento del líquido alrededor del feto (amnioinfusión transabdominal), la inyección de fármacos para el alivio del dolor en la región lumbar de la madre para producir analgesia regional (analgesia epidural o espinal), la administración de fármacos opiáceos a la madre para ayudarla a relajarse, el uso de la hipnosis y la aplicación de gel o polvos de talco en el abdomen de la madre.

Esta revisión encontró 28 estudios controlados aleatorios con 2786 mujeres. La mayoría de estudios examinaron los efectos inmediatos de los fármacos tocolíticos betaestimulantes. Los resultados mostraron que, cuando las mujeres reciben betaestimulantes, los fetos presentan mayores probabilidades de rotar a posición cefálica durante la VCE y de permanecer en dicha posición al comenzar el parto. Estos fármacos también redujeron el número de cesáreas pero no se obtuvieron datos suficientes sobre los posibles efectos adversos. Se dispuso de poca información sobre otros tipos de fármacos tocolíticos, aunque los donantes de óxido nítrico se asociaron con un aumento del dolor de cabeza. Además, hay muy pocas pruebas que indiquen si las otras formas para intentar ayudar con la VCE son efectivas. Se necesitan estudios de investigación adicionales para aumentar el éxito de la VCE.

Conclusiones de los autores: 

Los betaestimulantes parenterales fueron efectivos para facilitar la VCE, con un aumento de la presentación cefálica durante el parto y una reducción de la tasa de cesáreas, pero no hubo datos suficientes sobre los efectos adversos. No se presentaron datos suficientes sobre los bloqueadores de los canales de calcio ni los donantes de ácido nítrico que aportaran buena evidencia.

El enfoque para los estudios adicionales está claro. Se deberán considerar los posibles efectos beneficiosos de la tocólisis para reducir la fuerza necesaria para lograr una versión exitosa y los posibles riesgos de efectos secundarios. Se necesitan más ensayos para comparar la efectividad del uso habitual versus selectivo de la tocólisis y la función de la analgesia regional, la estimulación acústica fetal, la amnioinfusión y los lubricantes abdominales y los efectos de la hipnosis para facilitar la VCE. Aunque los ensayos aleatorios sobre donantes de óxido nítrico son pequeños, los resultados son suficientemente negativos para desalentar la realización de ensayos adicionales. La fidelidad a la intervención para la VCE puede mejorarse mediante la estandarización de las técnicas y los procesos utilizados para la manipulación clínica del feto en la cavidad abdominal y debería ser objeto de investigación adicional.

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Antecedentes: 

La presentación podálica se asocia con un aumento de las complicaciones. Al rotar al feto de posición podálica a cefálica mediante la versión cefálica externa (VCE) se intenta reducir las posibilidades de una presentación podálica al momento del parto para evitar los efectos adversos del parto vaginal en presentación podálica o de la cesárea. Con el objetivo de facilitar la VCE se han utilizado intervenciones como fármacos tocolíticos y otros métodos.

Objetivos: 

Evaluar, a partir de las mejores pruebas disponibles, los efectos de intervenciones como la tocólisis, la estimulación acústica para posiciones con columna vertebral en la línea media, la analgesia regional (epidural o espinal), la amnioinfusión transabdominal, los opiáceos sistémicos y la hipnosis o el uso de lubricantes abdominales durante la VCE a término para una versión, una presentación al parto, un método de parto y una morbimortalidad perinatal existosos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 de septiembre de 2014) y en las listas de referencias de los estudios identificados.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararan las intervenciones anteriores con ninguna intervención u otros métodos para facilitar la VCE al término.

Obtención y análisis de los datos: 

Se evaluó la elegibilidad y calidad de los ensayos. Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la inclusión de todos los estudios potenciales identificados como resultado de la estrategia de búsqueda y extrajeron los datos mediante un formulario de extracción de datos especialmente diseñado.

Resultados principales: 

Se incluyeron 28 estudios que proporcionaron datos sobre 2786 mujeres. Debido a la heterogeneidad clínica entre los estudios, se utilizó el modelo de efectos aleatorios para agrupar los datos. Varios informes de ensayos proporcionaron información insuficiente para una evaluación clara del riesgo de sesgo. Se utilizó el programa GradePro para realizar evaluaciones formales de la calidad de las pruebas de los betaestimulantes versus placebo y la analgesia regional con tocólisis versus tocólisis sola.

Los betaestimulantes parenterales tocolíticos fueron efectivos en cuanto al aumento de las presentaciones cefálicas durante el trabajo de parto (cociente de riesgos [CR] promedio 1,68; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,14 a 2,48; cinco estudios, 459 mujeres; evidencia de calidad baja) y la reducción del número de cesáreas (CR promedio 0,77; IC del 95%: 0,67 a 0,88; seis estudios, 742 mujeres; evidencia de calidad moderada). El fracaso en lograr un parto vaginal cefálico fue menos probable para las mujeres que recibieron un betaestimulante parenteral (CR promedio 0,75; IC del 95%: 0,60 a 0,92; cuatro estudios; 399 mujeres; evidencia de calidad moderada). No se identificaron diferencias claras en las bradicardias fetales aunque solo se informó en un estudio con poder estadístico insuficiente para evaluar este resultado. Nueve estudios (900 mujeres) informaron una versión cefálica externa sin éxito y las mujeres que recibieron un betaestimulante parenteral (CR promedio 0,70; IC del 95%: 0,60 a 0,82; evidencia de calidad moderada). No se informó sobre la morbilidad grave ni la mortalidad perinatal. El análisis de sensibilidad según la calidad del estudio fue consistente con los hallazgos generales.

Para otras clases de fármacos tocolíticos (bloqueadores de los canales de calcio y donantes de óxido nítrico), las pruebas fueron insuficientes para permitir establecer conclusiones; los resultados se informaron sólo en uno o dos estudios, que no tuvieron poder estadístico suficiente para mostrar diferencias entre los grupos de tratamiento y de control. Se hallaron pocas pruebas acerca de los efectos adversos, aunque los donantes de óxido nítrico se asociaron con un aumento del riesgo de cefalea. No hubo suficientes datos que compararan diferentes fármacos tocolíticos.

La analgesia regional en combinación con un tocolítico fue más efectiva que el tocolítico solo para aumentar el éxito de las versiones (evaluado según la tasa de fracasos de las VCE; CR promedio 0,61; IC del 95%: 0,43 a 0,86; cinco estudios, 409 mujeres; evidencia de calidad moderada) y no se identificaron diferencias en la presentación cefálica durante el parto (CR promedio 1,44; IC del 95%: 0,78 a 2,66; tres estudios, 279 mujeres; evidencia de calidad muy baja), en las cesáreas (CR promedio 0,74; IC del 95%: 0,40 a 1,37; tres estudios, 279 mujeres; evidencia de calidad muy baja) ni en la bradicardia fetal (CR promedio 1,48; IC del 95%: 0,62 a 3,57; dos estudios, 210 mujeres; evidencia de calidad muy baja), aunque los estudios presentaban un poder estadístico insuficiente para evaluar estos resultados. Los estudios no informaron sobre la falta de éxito en lograr un parto vaginal cefálico (partos vaginales de nalgas más cesáreas) ni sobre la mortalidad perinatal o la morbilidad infantil grave.

Los datos sobre el uso de analgesia regional sin tocólisis, estimulación vibroacústica, amnioinfusión, opiáceos sistémicos e hipnosis, y polvos de talco o gel para ayudar a la versión cefálica externa, fueron insuficientes para permitir conclusiones sobre su efectividad y seguridad.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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