Tratamiento antiplaquetario oral para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Pregunta

Se quería comparar la seguridad y la efectividad del tratamiento antiplaquetario oral versus placebo o ningún tratamiento en personas con accidente cerebrovascular isquémico agudo para observar si los fármacos antiplaquetarios orales redujeron el número de muertes y mejoraron los resultados a largo plazo en los supervivientes.

Antecedentes

La causa de la mayoría de los accidentes cerebrovasculares es una obstrucción repentina de una arteria cerebral y se debe por lo general a un coágulo sanguíneo (llamada accidente cerebrovascular isquémico). El tratamiento inmediato con fármacos antiplaquetarios, como la aspirina, puede prevenir la formación de coágulos nuevos y en consecuencia podría mejorar la recuperación tras el accidente cerebrovascular. Sin embargo, los fármacos antiplaquetarios también pueden provocar hemorragias en el cerebro, lo que podría contrarrestar cualquier beneficio.

Características de los estudios

Se identificaron ocho estudios hasta octubre de 2013, para su inclusión en la revisión. Estos estudios incluyeron un total de 41 483 participantes. Dos de los estudios aportaron el 98% de los datos. Cuatro estudios evaluaron la aspirina, tres estudios evaluaron la ticlopidina y un estudio evaluó la aspirina más dipiridamol. La mayoría de los participantes de la revisión eran de edad avanzada. Una proporción significativa tenía más de 70 años de edad. Los hombres y las mujeres estaban representados casi equitativamente en los ensayos. Parece haber cierta variación en la gravedad del accidente cerebrovascular entre los ensayos incluidos. La duración programada del tratamiento varió de cinco días a tres meses y el período de seguimiento programado varió de diez días a seis meses.

Resultados clave

La aspirina, en dosis de 160 a 300 mg diarios, iniciada dentro de las 48 horas posteriores a la aparición de los síntomas de accidente cerebrovascular, evitó defunciones y redujo el riesgo de otro accidente cerebrovascular en las primeras dos semanas. Si el tratamiento se inició más de 48 horas después de la aparición pero dentro de los 14 días, las pruebas limitadas de esta revisión y otros datos externos indican que la aspirina es beneficiosa incluso a partir de esta etapa tardía. La aspirina también aumentó la supervivencia y el manejo independiente y mejoró la posibilidad de una recuperación completa del accidente cerebrovascular. El riesgo de hemorragias grave fue muy bajo. Casi toda la evidencia en esta revisión proviene de ensayos de aspirina. No evidencia fiable sobre los efectos de los otros fármacos antiplaquetarios orales en el accidente cerebrovascular agudo que se evaluaron en esta revisión (clopidogrel, ticlopidina, cilostazol, satigrel, sarpolgrelate, KBT 3022, iisbogrel).

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia que contribuyen a estos resultados fue en general buena.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento antiplaquetario con aspirina, en dosis de 160 a 300 mg diarios, administrados por vía oral (o mediante sonda nasogástrica o vía rectal en personas que no pueden deglutir), iniciado dentro de las 48 horas en las que se presume se inició el accidente cerebrovascular isquémico, redujo el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente temprano sin un riesgo mayor de complicaciones hemorrágicas tempranas y, además, los resultado a largo plazo se mejoraron.

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Antecedentes: 

En las personas con accidente cerebrovascular isquémico agudo, las plaquetas se activan y pueden hacer que se formen coágulos sanguíneos y bloquear una arteria en el cerebro, lo que resulta en daño a parte del cerebro. Este daño da lugar a los síntomas de un accidente cerebrovascular. El tratamiento antiplaquetario puede disminuir el volumen de cerebro dañado por la isquemia y también reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente temprano, disminuyendo así el riesgo de muerte temprana y mejorando los resultados a largo plazo en los supervivientes. Sin embargo, el tratamiento antiplaquetario también puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal mortal o incapacitante.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento antiplaquetario oral inmediato (es decir, iniciado lo antes posible y no más de dos semanas después de la aparición del accidente cerebrovascular) en personas con accidente cerebrovascular isquémico agudo presunto.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda 16 de octubre de 2013), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 4, 2013), MEDLINE (junio de 1998 hasta mayo 2013) y en EMBASE (junio de 1998 hasta mayo 2013). En 1998, se realizaron búsquedas en el registro de la Antiplatelet Trialists Collaboration, en MedStrategy y se estableció contacto con las compañías farmacéuticas pertinentes para una versión anterior de esta revisión.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados que compararon el tratamiento anticoagulante oral (iniciado dentro de los 14 días posteriores al accidente cerebrovascular) con un control en personas con un accidente cerebrovascular isquémico presunto o confirmado.

Obtención y análisis de los datos: 

Los dos revisores de forma independiente aplicaron los criterios de inclusión y evaluaron la calidad del ensayo. Para los ensayos incluidos, extrajeron y verificaron de forma cruzada los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho ensayos que implicaban a 41 483 participantes. No se incluyeron ensayos adicionales desde la última actualización. Dos ensayos, que evaluaron 160 mg a 300 mg de aspirina diarios dentro de las 48 horas posteriores al accidente cerebrovascular, contribuyeron con un 98% de los datos. El riesgo de sesgo fue bajo. El seguimiento más largo fue de seis meses. Con el tratamiento, hubo una disminución significativa de la muerte o la dependencia al final del seguimiento (odd ratio [OR] 0,95; intervalo de Confianza (IC) del 95%: 0,91 a 0,99). Por cada 1000 personas tratadas con aspirina, 13 evitarían la muerte o la dependencia (número necesario a tratar: 79). El tratamiento antiplaquetario se asoció con un exceso pequeño pero real de hemorragias intracraneales sintomáticas, aunque este pequeño peligro fue superado por el beneficio: reducción de accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes y embolia pulmonar.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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