Anticoagulantes para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Millones de personas en todo el mundo sufren accidentes cerebrovasculares cada año. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares se producen cuando un coágulo de sangre bloquea un vaso sanguíneo del cerebro. Sin un suministro de sangre adecuado, el cerebro sufre rápidamente daño, que puede ser permanente. El daño de un accidente cerebrovascular puede causar debilidad del brazo o la pierna, o dificultades con el lenguaje o la visión. Los accidentes cerebrovasculares a veces son mortales, pero es más frecuente que los supervivientes queden incapacitados para realizar las tareas usuales. Dado que los accidentes cerebrovasculares son frecuentes y causan tal daño, los investigadores tratan de encontrar modos de eliminar el coágulo sanguíneo inmediatamente después de que sucede el accidente cerebrovascular. Una manera de realizarlo es mediante fármacos que reducen la viscosidad sanguínea, denominados "anticoagulantes". Si los anticoagulantes funcionan, los efectos negativos del accidente cerebrovascular se podrían evitar. El problema principal de los anticoagulantes es que pueden causar hemorragia, que a veces puede ser muy grave. Esta revisión sistemática se diseñó para averiguar si los pacientes tratados con anticoagulantes poco después de sufrir un accidente cerebrovascular mejoraron o no, y si tenían problemas de hemorragia. En esta revisión sistemática, existe mucha información - 23 748 pacientes con accidente cerebrovascular han participado en los 24 ensayos aleatorizados incluidos para responder esta pregunta. Los pacientes tratados con anticoagulantes no tenían menos discapacidad a largo plazo, y experimentaban más hemorragias. Los pacientes tratados con anticoagulantes tenían menos posibilidades de desarrollar coágulos de sangre en las piernas y en los pulmones después de un accidente cerebrovascular, pero estos beneficios se veían contrarrestados por el aumento del número de hemorragias. Esta revisión no aportó evidencia de que el uso temprano de anticoagulantes beneficie a los pacientes con accidentes cerebrovasculares causados por coágulos sanguíneos. Se necesita más investigación para determinar si existe alguna manera de seleccionar a los pacientes con accidente cerebrovascular que se beneficiarán de los anticoagulantes sin padecer complicaciones hemorrágicas.

Conclusiones de los autores: 

Desde la última versión de la revisión, no se han publicado nuevos estudios pertinentes, por lo que no hay información adicional que permita modificar las conclusiones. El tratamiento anticoagulante precoz no se asocia con un beneficio neto a corto o largo plazo en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo. El tratamiento con anticoagulantes redujo el accidente cerebrovascular recurrente, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, pero aumentó el riesgo de hemorragia. Los datos no apoyan el uso rutinario de ningún anticoagulante actualmente disponible para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.

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Antecedentes: 

La mayoría de los accidentes cerebrovasculares isquémicos son causados por un coágulo de sangre que bloquea una arteria en el cerebro. La prevención de coágulos con anticoagulantes podría mejorar los resultados si los riesgos de hemorragia son bajos. Se trata de una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1995, con actualizaciones recientes en 2004 y 2008.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la anticoagulación precoz (dentro de los primeros 14 días de su inicio) en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo presunto o confirmado.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (junio de 2014), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews, CDSR), en la Database of Reviews of Effects (DARE) y en la Health Technology Assessment Database (HTA) (The Cochrane Library 2014, número 6), MEDLINE (2008 a junio de 2014) y EMBASE (2008 a junio de 2014). Además, se realizaron búsquedas en los registros de ensayos en curso y en las listas de referencias de los artículos relevantes. Para las versiones anteriores de esta revisión, se realizaron búsquedas en el registro de la Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, se consultó MedStrategy (1995) y se estableció contacto con las compañías farmacéuticas pertinentes.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados que comparan el tratamiento anticoagulante precoz (iniciado dentro de las dos semanas del inicio del accidente cerebrovascular) con control en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo presunto o confirmado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, evaluaron su calidad y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 24 ensayos con 23 748 participantes. La calidad de los ensayos varió de manera considerable. Los anticoagulantes probados fueron la heparina estándar no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular, los heparinoides, los anticoagulantes orales y los inhibidores de trombina. Más del 90% de la evidencia se relaciona con los efectos del tratamiento anticoagulante iniciado en las primeras 48 horas de su inicio. Sobre la base de 11 ensayos (22 776 participantes), no hubo evidencia de que el tratamiento anticoagulante iniciado en los primeros 14 días del inicio del accidente cerebrovascular redujera las probabilidades de muerte por todas las causas (odds-ratio (OR) 1,05; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,98 a 1,12) al final del seguimiento. De manera similar, sobre la base de ocho ensayos (22 125 participantes), no hubo evidencia de que la anticoagulación temprana redujera las probabilidades de estar muerto o ser dependiente al final del seguimiento (OR 0,99; IC del 95%: 0,93 a 1,04). Aunque el tratamiento anticoagulante precoz se asoció con menos accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes (OR 0,76; IC del 95%: 0,65 a 0,88), también se asoció con un aumento de las hemorragias intracraneales sintomáticas (OR 2,55; IC del 95%: 1,95 a 3,33). De manera similar, la anticoagulación temprana redujo la frecuencia de los émbolos pulmonares sintomáticos (OR 0,60; IC del 95%: 0,44 a 0,81), pero este beneficio se vio compensado por un aumento de las hemorragias extracraneales (OR 2,99; IC del 95%: 2,24 a 3,99).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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