Sonderkollektion: Coronavirus (COVID-19): Regionalanästhesie zur Reduzierung des Medikamentenverbrauchs in der Anästhesie und für die Vermeidung von Aerosolbildung

Erstmals veröffentlicht am 23. März 2020, wird regelmäßig aktualisiert. Letzte Aktualisierung am 14. Mai 2020 (unten die Änderungen im Detail).

Diese Sonderkollektion ist Teil einer Serie von Kollektionen zu COVID-19. Diese Sonderkollektion ist auch in den Sprachen Chinesisch (Kurzzeichen), Farsi, Französisch, Deutsch, Japanisch, Bahasa Malaysia, Portugiesisch, Russisch und Spanisch verfügbar.

Als Regionalanästhesie bezeichnet man eine Vielzahl von Techniken, bei denen ein Anästhesist ein Lokalanästhetikum um periphere Nerven oder das Rückenmark injiziert, um eine vorübergehende Betäubung eines bestimmten Körperteils zu bewirken. Diese Techniken können so wirksam sein, dass Operationen an Patienten bei vollem Bewusstsein möglich sind. Sie ermöglichen eine gute Unterdrückung der Schmerzempfindung (Analgesie), die es erlaubt, starke Opiate und Anästhesiemaßnahmen für solche Patienten zu vermeiden, bei denen die Allgemeinanästhesie (eine sog. „Vollnarkose“) besonders risikoreich sein kann.

Die COVID-19-Pandemie hat auch die Anästhesie vor besondere Herausforderungen gestellt. Bei der Allgemeinanästhesie und Manipulation am Atemweg werden Aerosole erzeugt, die das medizinische Personal potenziell mit COVID-19 infizieren könnten. Ein weiterer Aspekt der COVID-19-Pandemie ist die noch nie dagewesene Nachfrage nach Anästhetika für die Intensivversorgung, wodurch sich die Verfügbarkeit von Medikamenten für die Allgemeinanästhesie verringert hat Das Royal College of Anaesthetists in Großbritannien schlägt in seinen dringenden Empfehlungen für die Notfallchirurgie bei Eingriffen wie Hüftfrakturen und in den Empfehlungen zur Begrenzung der Arzneimittelgabe im Operationssaal die Regionalanästhesie als Lösung für diese Probleme vor [1]. Daher wird die sichere und evidenzbasierte Praxis der Regionalanästhesie immer wichtiger, um zuverlässige Anästhesieleistungen aufrechtzuerhalten und hoffentlich die Exposition des medizinischen Personals gegenüber COVID-19 zu begrenzen.

Unabhängig von der COVID-19-Pandemie bietet die Regionalanästhesie auch in der allgemeinen anästhetischen Praxis weitere Vorteile. Sie ermöglicht eine ausgeprägte Analgesie nach der Operation, wodurch starke Opiate vermieden werden können und bietet damit eine alternative Möglichkeit der Anästhesie für Patienten, bei denen eine Vollnarkose besonders risikoreich sein kann. Eine Regionalanästhesie könnte auch die Genesung verbessern und einige häufige Operationskomplikationen wie Übelkeit, Erbrechen und Darmverschluss begrenzen, aber die Evidenz für einige dieser Endpunkte ist nicht so sicher.

Unter Anästhesisten wird viel darüber diskutiert, wann eine Regionalanästhesie eingesetzt werden sollte, welche Techniken am wirksamsten sind, wie sicher und wirksam Lokalanästhetika, Opiate und Adjuvantien, die injiziert werden können, sind, welche Bedeutung periphere Nervenblockaden gegenüber rückenmarksnahen (neuroaxialen) Verfahren haben und welche Komplikationen auftreten können.

Diese Sonderkollektion enthält die verfügbare Evidenz aus den Cochrane-Reviews, die von Cochrane Anaesthesia erstellt wurden und bietet Informationen für Diskussionen und Unterstützung für die Entscheidungsfindung bei der Planung von Regionalanästhesie.

Aktualisiert am 14. Mai 2020: Link zur deutschen Übersetzung hinzugefügt.

 

Regionalanästhesie im Vergleich zu konventionellen Analgesietechniken

Reviews, die den Nutzen und die Risiken der Regionalanästhesie untersuchen.

Neuroaxiale Blockade zur Vorbeugung von postoperativer Sterblichkeit und schwerer Morbidität: eine Übersicht über systematische Reviews von Cochrane

Es werden verschiedene vorteilhafte Wirkungen von neuroaxialen Blockaden berichtet, aber es ist unklar, ob diese Effekte einen Einfluss auf die perioperative Sterblichkeit und schwere pulmonale und kardiovaskuläre Komplikationen haben. Diese Übersicht fasst Cochrane Reviews zusammen, in denen die Auswirkungen einer neuroaxialen Blockade auf die perioperative Sterblichkeitsrate, pulmonale Infektionen und Herzinfarkte bewertet werden. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Wie verhält sich die neuroaxiale Blockade im Vergleich zur Allgemeinanästhesie und systemischen Analgesie, wenn sie postoperativ eingesetzt wird?

Lokalanästhetika und Regionalanästhesie versus konventionelle Analgesie zur Verhinderung anhaltender postoperativer Schmerzen bei Erwachsenen und Kindern

Eine Regionalanästhesie könnte die Rate anhaltender postoperativer Schmerzen, die häufig auftreten und zu Beeinträchtigungen führen, verringern. In diesem Review sollen Lokalanästhetika und Regionalanästhesie mit konventioneller Analgesie zur Vermeidung von über drei Monate hinaus anhaltenden postoperativen Schmerzen bei Erwachsenen und Kindern, die sich einer elektiven Operation unterziehen, verglichen werden. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Wie verhält sich die lokale und regionale Anästhesie im Vergleich zur konventionellen Analgesie bei Frauen mit anhaltenden Schmerzen nach einer Brustkrebsoperation?

Transiente neurologische Symptome (TNS) nach Spinalanästhesie mit Lidocain im Vergleich zu anderen Lokalanästhetika bei erwachsenen chirurgischen Patienten: eine Netzwerk-Metaanalyse

Die Spinalanästhesie wird als eine der möglichen Ursachen für neurologische Komplikationen nach chirurgischen Eingriffen in Betracht gezogen. Transiente neurologische Symptome treten unmittelbar nach der Operation auf und werden typischerweise nach einer Spinalanästhesie mit Lidocain beobachtet. Eine Spinalanästhesie mit Lidocain hat jedoch ein vorteilhaftes pharmakokinetisches Profil, insbesondere bei ambulanten Operationen. Dieser Review untersucht die Prävalenz transienter neurologischer Symptome nach einer Spinalanästhesie mit Lidocain. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Wie verhalten sich Lidocain und Bupivacain im Vergleich zueinander und zu alternativen Lokalanästhetika bei Erwachsenen, die sich einer Spinalanästhesie unterziehen?

 

Wie man eine Regionalanästhesie am besten durchführt und welche Lokalanästhetika und Adjuvantien verwendet werden können

Reviews, die verschiedene Ansätze zur Durchführung einer Regionalanästhesie oder die verwendeten Medikamente vergleichen.

Luft versus Kochsalzlösung bei der Widerstandsverlust-Methode zur Identifizierung des Epiduralraums

Die epidurale Blockade ist nach wie vor eine der wichtigsten Regionalanästhesieverfahren. Ihr Erfolg hängt von der korrekten Identifizierung des Epiduralraums ab. Mehrere Jahrzehnte lang wurde die Entscheidung, ob Luft oder physiologische Kochsalzlösung während der Widerstandsverlust-Methode zur Identifizierung des Epiduralraums verwendet wird, von der persönlichen Erfahrung des Anästhesisten beeinflusst. Dieser Review untersucht die Wirksamkeit und Sicherheit sowohl von Luft als auch von Kochsalzlösung bei der Widerstandsverlust-Methode zur Identifizierung des Epiduralraums. Außerdem beurteilt er Komplikationen im Zusammenhang mit der injizierten Luft oder Kochsalzlösung. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Luft versus Kochsalzlösung bei der Widerstandsverlust-Methode zur Identifizierung des Epiduralraums

Ultraschallführung für Blockaden der oberen und unteren Extremitäten

Periphere Nervenblockaden können unter Ultraschallführung durchgeführt werden. Es ist noch nicht geklärt, ob diese Methode der Nervenlokalisierung Vorteile gegenüber anderen Methoden hat. In diesem Review wird beurteilt, ob Ultraschallführung bei einer peripheren Nervenblockade Vorteile gegenüber anderen Methoden zur Lokalisierung peripherer Nerven hat.

Hyperbares versus isobares Bupivacain für Spinalanästhesie bei Kaiserschnitt

Bupivacain ist ein Lokalanästhetikum vom Amid-Typ, das in hyperbaren und isobaren Formen eingesetzt wird. Diese werden intrathekal in die Wirbelsäule verabreicht, um eine Regionalanästhesie für den Kaiserschnitt zu ermöglichen. Mehrere Studien haben hyperbares und isobares Bupivacain verglichen, ohne dass sich bei einer der Behandlungen ein eindeutiger Vorteil gezeigt hätte Ziel dieses Reviews ist es, die Wirksamkeit und Sicherheit von hyperbarem Bupivacain im Vergleich zu isobarem Bupivacain für die Spinalanästhesie bei Frauen, die sich einem Kaiserschnitt unterziehen, zu beurteilen.

Einzel-, Doppel- oder Multiinjektionstechniken für nicht-ultraschallgeführte axilläre Plexusanästhesie bei Erwachsenen, die sich einer Operation am Unterarm unterziehen

Die Regionalanästhesie mit axillärer Blockade des Plexus brachialis ist ein gängiges Anästhesieverfahren für Operationen an den distalen oberen Extremitäten. Dieser Review vergleicht die relativen Effekte (Nutzen und Schaden) von drei Injektionstechniken (einzeln, doppelt und mehrfach) der axillären Plexusanästhesie bei Operationen an den distalen oberen Extremitäten ohne Ultraschallführung. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Welche Auswirkungen haben die verschiedenen Injektionstechniken während der nicht-ultraschallgeführten axillären Plexusanästhesie bei Erwachsenen, die sich einer Operation am Unterarm unterziehen?

Dexamethason als Adjuvans zur peripheren Nervenblockade

Die periphere Nervenblockade kann zur Anästhesie oder postoperativen Analgesie verwendet werden. Eine Einschränkung bei der postoperativen Analgesie besteht darin, dass die schmerzstillende Wirkung nur wenige Stunden anhält. Danach können mäßige bis starke Schmerzen an der Operationsstelle dazu führen, dass alternative Schmerzmittel benötigt werden. Mehrere Adjuvantien werden eingesetzt, um die Dauer der peripheren Nervenblockade zu verlängern, darunter perineurales oder intravenöses Dexamethason. Dieser Review beurteilt die Wirksamkeit und Sicherheit von perineuralem Dexamethason gegenüber Placebo, intravenösem Dexamethason gegenüber Placebo und perineuralem Dexamethason gegenüber intravenösem Dexamethason zusätzlich zur peripheren Nervenblockade für die postoperative Schmerzlinderung. Ähnliche Cochrane Clinical Answers: Kann die Zugabe von perineuralem oder intravenösem Dexamethason zu peripheren Nervenblockaden die Ergebnisse bei Erwachsenen, die sich einer Operation unterziehen, verbessern? und Wie schneidet perineurales Dexamethason im Vergleich zu intravenösem Dexamethason ab, wenn es als Ergänzung zu peripherer Nervenblockade bei Jugendlichen und Erwachsenen, die sich einer Operation unterziehen, verwendet wird?

Adrenalin und Lidocain für digitale Nervenblockaden

Adrenalin in Kombination mit Lidocain kann die digitale Nervenblockade verlängern und theoretisch dazu beitragen, einen blutfreien Operationsbereich zu schaffen. Eine erweiterte postoperative Schmerzlinderung kann den Bedarf an Analgetika vermindern und die Rehabilitation der Hand erleichtern. Konventionell wird Adrenalin an anatomischen Stellen mit Endarterien vermieden, da Bedenken hinsichtlich eines arteriellen Spasmus, einer Ischämie und der Entwicklung von Gangrän distal zum Ort der Medikamenteninfiltration bestehen. Dieser Review beurteilt die Sicherheit und Wirksamkeit der Anwendung von Adrenalin in Kombination mit Lidocain bei digitalen Nervenblockaden.

Periphere Nervenblockade mit liposomalem Bupivacain zur postoperativen Schmerztherapie

Es wird angenommen, dass eine schlechte postoperative Schmerztherapie mit einem erhöhten Morbiditäts- und Sterblichkeitsrisiko verbunden ist. Liposomales Bupivacain ist ein Schmerzmittel mit einer neuartigen Methode der verzögerten Freisetzung. Dieser Review beurteilt die Wirksamkeit der Analgesie und die unerwünschten Wirkungen von liposomalem Bupivacain bei peripherer Nervenblockade zur postoperativen Schmerztherapie.

 

Orthopädische Chirurgie

Reviews zu Operationen an Knochen und am Bewegungsapparat.

Regionale Analgesie zur Verbesserung des langfristigen funktionellen Ergebnisses nach elektivem Ersatz großer Gelenke

Die Regionalanästhesie gilt als wirksamer als die konventionelle Analgesie zur Schmerzkontrolle und ermöglicht so eine schnellere Mobilisierung nach einem Ersatz großer Gelenke. Es bleibt unklar, ob eine Regionalanästhesie die funktionellen Ergebnisse nach einem Ersatz großer Gelenke längerfristig verbessert. In diesem Review werden die Auswirkungen der Regionalanästhesie auf die langfristigen funktionellen Ergebnisse nach einer elektiven Operation zum Ersatz großer Gelenke beurteilt.

Femoralisblockade bei akuten postoperativen Schmerzen nach Knieersatz-Operation

Ein Knietotalersatz ist eine häufige Operation mit erheblichen Anforderungen an die postoperative Analgesie. Die Femoralisblockade wird häufig als Option zur Schmerzreduktion und zur Ermöglichung der postoperativen Mobilisierung eingesetzt. In diesem Review werden Nutzen und Risiken einer Femoralisblockade als postoperatives analgetisches Verfahren im Vergleich zu anderen Analgesieverfahren bei Erwachsenen, die sich einem Knietotalersatz unterziehen, beurteilt.

Nervenblockaden oder keine Nervenblockaden zur Schmerzkontrolle nach elektiver Hüftgelenkersatz-Operation (Arthroplastik) bei Erwachsenen

Um die postoperative Rehabilitation nach Hüftgelenkersatz zu erleichtern, müssen Schmerzen adäquat behandelt werden. Periphere Nervenblockaden und neuraxiale Blockaden werden vorgeschlagen, um die systemische Schmerzbehandlung zu ersetzen oder zu ergänzen. Dieser Review vergleicht die relativen Effekte (Nutzen und Schaden) der verschiedenen Nervenblockaden, die zur Schmerzlinderung nach elektivem Hüftgelenkersatz bei Erwachsenen eingesetzt werden könnten.

Anästhesie für Operationen von Erwachsenen mit Hüftfraktur

Eine Hüftfraktur bei Erwachsenen ist mit erheblicher Morbidität und Sterblichkeit verbunden, wenn die chirurgische Behandlung verzögert wird. Es gibt eine Debatte darüber, ob die Regional- oder Allgemeinanästhesie die besten Ergebnisse für die Heilung von Hüftfrakturen liefert. Dieser Review konzentriert sich auf den Vergleich der Ergebnisse der Regionalanästhesie und der Allgemeinanästhesie bei der Heilung von proximalen Femurfrakturen bei Erwachsenen. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Wie verhält sich eine neuroaxiale Blockade im Vergleich zur Allgemeinanästhesie bei Erwachsenen, die sich einer Operation der Hüftfraktur unterziehen?

Periphere Nervenblockaden bei Hüftfrakturen

Verschiedene Nervenblockaden mit Lokalanästhetika werden zur Analgesie nach Hüftfrakturen und anschließenden Operationen eingesetzt. Dieser Review konzentriert sich auf die Verwendung von peripheren Nervenblockaden als präoperative Analgesie, postoperative Analgesie oder als Ergänzung zur Allgemeinanästhesie bei Operationen von Hüftfrakturen. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Was sind die Auswirkungen von peripheren Nervenblockaden bei Menschen mit Hüftfraktur?

Adduktorenkanalblockade zur postoperativen Schmerzbehandlung bei Erwachsenen, die sich einer Knieoperation unterziehen

Für die postoperative Schmerzbehandlung nach Knieoperationen sind Techniken der peripheren Regionalanästhesie gut etabliert. Die Adduktorenkanalblockade ist eine Technik, die als Einzelinjektion oder per Katheter zur kontinuierlichen regionalen Analgesie angewendet werden kann. Dieser Review vergleicht die analgetische Wirksamkeit und unerwünschte Ereignisse einer Adduktorenkanalblockade mit anderen regionalen analgetischen Techniken oder einer systemischen Analgesie bei Erwachsenen, die sich einer Knieoperation unterziehen. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Wie verhält sich eine Adduktorenkanalblockade im Vergleich zu einer Scheinbehandlung oder einer Femoralisblockade bei Erwachsenen, die sich einer Knieoperation unterziehen?

Kontinuierliche interskalenäre Plexusblockade versus parenterale Analgesie zur postoperativen Schmerzlinderung nach größeren Schulteroperationen

Größere Schulteroperationen sind mit starken postoperativen Schmerzen verbunden, wobei viele verschiedene schmerzstillende Techniken eingesetzt werden, um Patientenkomfort und eine effektive Gelenkmobilisierung nach der Operation zu ermöglichen. Zu diesen Techniken gehören opioide und nicht-opioide Analgetika, in und um das Schultergelenk herum infiltrierte Lokalanästhetika und Regionalanästhesie. Dieser Review beurteilt die analgetische Wirksamkeit einer kontinuierlichen interskalenären Plexusblockade mit parenteraler Opioidanalgesie zur Schmerzlinderung nach größeren Schulteroperationen.

 

Allgemeinchirurgie und Gefäßchirurgie

Reviews im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen an den Organen im Bauchraum und den großen Blutgefäßen.

Epidurale Schmerzlinderung versus systemische opioidbasierte Schmerzlinderung für die abdominale Aortenchirurgie

Man geht davon aus, dass die epidurale Analgesie im Vergleich zur systemischen opioidbasierten Medikation eine verbesserte Analgesie bietet, aber ihr Einfluss auf Morbidität und Sterblichkeit ist unklar. Dieser Review bewertet den Nutzen und Schaden einer postoperativen epiduralen Analgesie im Vergleich zu einer postoperativen systemischen opioidbasierten Analgesie bei Erwachsenen, die sich einer elektiven abdominalen Aortenchirurgie unterziehen. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Wie verhält sich die epidurale Schmerzlinderung im Vergleich zur systemischen opioidbasierten Schmerzlinderung bei Menschen, die sich einer abdominalen Aortenchirurgie unterziehen?

Epidurale Lokalanästhetika versus opioidbasierte Schmerzbehandlungen bei postoperativer gastrointestinaler Lähmung, Erbrechen und Schmerzen nach einer abdominalen Operation

Vorübergehende gastrointestinale Lähmungen, Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen sind erhebliche klinische Probleme nach abdominalen Operationen. Anästhetische und analgetische Techniken, die Schmerzen und postoperative Übelkeit und Erbrechen reduzieren und gleichzeitig den postoperativen Darmverschluss verhindern oder reduzieren, können die postoperative Morbidität, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Krankenhauskosten senken. In diesem Review werden die Auswirkungen einer postoperativen epiduralen Analgesie durch Lokalanästhetika mit postoperativen systemischen oder epiduralen Opioiden verglichen. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Wie verhalten sich epidurale Lokalanästhetika im Vergleich zur opioidbasierten Analgesie zur Verbesserung der Ergebnisse bei Erwachsenen, die sich einer adominalen Operation unterziehen?

Epidurale Analgesie versus patientenkontrollierte intravenöse Analgesie bei Schmerzen nach intraabdominaler Operation bei Erwachsenen

Die intravenöse patientenkontrollierte Analgesie und die epidurale Analgesie, die entweder kontinuierliche oder patientenkontrollierte Techniken verwendet, sind beliebte Ansätze für die Analgesie nach einer intraabdominalen Operation. Trotz mehrerer Versuche, Risiken und Nutzen zu vergleichen, wird die optimale Form der Analgesie für diese Verfahren immer noch diskutiert. Dieser Review vergleicht und bewertet beide Formen der epiduralen Analgesie mit der intravenösen patientenkontrollierten Analgesie. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Wie verhält sich die epidurale Analgesie bei Erwachsenen mit Schmerzen nach einer intraabdominalen Operation im Vergleich zur intravenösen patientenkontrollierten Analgesie?

 

Kardiochirurgie

Reviews im Zusammenhang mit Operationen an Herz und Brustkorb.

Epidurale Analgesie für Erwachsene, die sich einer Herzoperation mit oder ohne kardiopulmonalen Bypass unterziehen

Eine Allgemeinanästhesie in Kombination mit einer epiduralen Analgesie könnte sich positiv auf die klinischen Ergebnisse auswirken. Der Einsatz der epiduralen Analgesie bei herzchirurgischen Eingriffen ist jedoch umstritten, da theoretisch ein erhöhtes Risiko eines epiduralen Hämatoms in Verbindung mit einer während der Operation erforderlichen systemischen Heparinisierung besteht. Ziel dieses Reviews ist es, den Einfluss einer perioperativen epiduralen Analgesie bei Erwachsenen, die sich einer Herzoperation mit oder ohne kardiopulmonalen Bypass unterziehen, auf die perioperative Sterblichkeit und die kardiologische, pulmonale oder neurologische Morbidität zu bestimmen. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Wie verhält sich die perioperative epidurale Analgesie im Vergleich zur systemischen Analgesie bei Erwachsenen, die sich einer Herzoperation unterziehen?

Paravertebrale Blockade versus thorakale epidurale Blockade bei Patienten, die sich einer Thorakotomie unterziehen

Thoraxoperationen führen häufig zu starken postoperativen Schmerzen aufgrund einer Dissektion durch Rippen und Interkostalmuskeln. Eine unzureichende Analgesie nach der Operation kann die Genesung erschweren und das Risiko der Entwicklung von Komplikationen wie Atelektase, Lungenentzündung und Thrombose aufgrund von ineffektiver Atmung, Sekretabsonderung und schlechter Mobilisierung erhöhen. Eine wirksame Behandlung von akuten Schmerzen nach einer Thorakotomie könnte diese Komplikationen verhindern und die Wahrscheinlichkeit, dass sich chronische Schmerzen entwickeln, verringern. Dieser Review vergleicht die beiden regionalen Techniken des thorakalen Epidural- und Paravertebralblocks bei Erwachsenen, die sich einer elektiven Thorakotomie unterziehen. Ähnliche Cochrane Clinical Answer: Wie verhält sich eine paravertebraler Blockade im Vergleich zu einer thorakalen epiduralen Blockade bei Menschen, die sich einer Thorakotomie unterziehen?

 

Quellenangaben

1. Royal College of Anaesthetists and Association of Anaesthetists. Guidance on potential changes to anaesthetic drug usage and administration during pandemic emergency pressures. https://icmanaesthesiacovid-19.org/drug-demand-supply-guidance (accessed 16/4/2020)

Danksagungen

Diese Sonderkollektion wurde von Michael McEvoy und Muataz Amare (Dissemination Fellows, Cochrane Anaesthesia), Andrew Smith (Coordinating Editor, Cochrane Anaesthesia), Janne Vendt (Information Specialist, Cochrane Anaesthesia) und Teo Quay (Managing Editor, Cochrane Emergency and Critical Care, und Cochrane Anaesthesia) in Zusammenarbeit mit Monaz Mehta (Editor, Cochrane Editorial & Methods Department) entwickelt.

Übersetzung

Diese Sonderkollektion wurde am 06.05.2020 von Cochrane Deutschland auf Deutsch übersetzt. Die englischsprachige Sonderkollektion ist auf der Webseite der Cochrane Library verfügbar: Sonderkollektion: Coronavirus (COVID-19):regional anesthesia to reduce drug use in anaesthesia and avoid aerosol generation

Bildnachweis

Karrastock/GettyImages

Kontakt

Cochrane Editorial and Methods Department (emd@cochrane.org)

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