Ausschluss einer Lungenembolie mittels D-Dimer Test bei Patienten in Unfall- und Notfallambulanzen und in der Sprechstunde im Krankenhaus

Reviewfrage

Es wurde untersucht, ob der D-Dimer Test geeignet ist, eine akute Pulmonalarterienthrombembolie (PE, Lungenembolie) als Diagnose bei Patienten auszuschließen, die in der Sprechstunde oder Notfallambulanz von Krankenhäusern behandelt werden.

Hintergrund

Die Lungenembolie ist eine ernsthafte Erkrankung, die unter Umständen sogar zum Tode führen kann. Sie tritt auf, wenn ein Blutgerinnsel die Blutgefäße der Lunge verstopft. Werden Patienten in der Notfallambulanz von Krankenhäusern mit Atembeschwerden, Luftnot und Brustschmerz vorstellig, sind mehrere Erkrankungen denkbar. Deshalb ist eine schnelle Diagnose notwendig. Die verfügbaren Tests, um Blutgerinnsel in der Lunge nachzuweisen, können einen invasiven Eingriff erfordern und daher zeitaufwändig sein oder eine Strahlenbelastung beinhalten und hohe Kosten verursachen. Schnelle, einfach durchzuführende und kostengünstige Tests zur Diagnose würden sich daher als sehr wertvoll erweisen.

Einer dieser Tests ist der D-Dimer Test, benannt nach den kleinen Proteinfragmenten, sogenannten D-Dimeren, die im Blut nachgewiesen werden. Wird ein Patient mit Luftnot und Brustschmerz in der Notfallambulanz des Krankenhauses vorstellig, nimmt man eine Untersuchung des Patienten vor und befragt ihn hinsichtlich seiner Krankengeschichte und seiner Lebensgewohnheiten. Auf diese Weise wird ein Risikowert d.h. die Wahrscheinlichkeit ermittelt, dass die Symptome des Patienten von einer Lungenembolie herrühren.

Patienten werden sofort einer diagnostischen Computertomographie oder einer Perfusionsszintigraphie unterzogen (oder behandelt während auf die Testergebnisse gewartet wird), wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein eines Blutgerinnsels in der Lunge festgestellt wird. Ein D-Dimer Test wird für Patienten angeordnet, die nur ein geringes oder moderates Risiko für eine Lungenembolie aufweisen. Denn mittels eines negativen D-Dimer Testergebnisses könnte eine Lungenembolie ausgeschlossen werden, ohne das bildgebende Verfahren eingesetzt werden müssen.

Studienmerkmale

In diesem Review wurden alle Studien in Betracht gezogen, die die Eignung von D-Dimeren zum Ausschluss einer Lungenembolie an Patienten untersuchen, die in der Sprechstunde oder der Notfallambulanz von Krankenhäusern vorstellig werden.

Wir prüften alle verfügbaren Studien aus einer breit angelegten Suche in Datenbanken mit medizinischer Publikationen. Zwei Review-Autoren bewerteten unabhängig voneinander Studien, die den Einschlusskriterien entsprachen, einschließlich Querschnittsstudien; Patienten mit Symptomen einer Lungenembolie, die in der Sprechstunde oder Notfallambulanz von Krankenhäusern vorstellig werden; Anwendung eines Risikoscores mit anschließendem D-Dimer Test; Vergleich der D-Dimer Testergebnisse mit den Ergebnissen der verlässlichsten Testverfahren als Referenzstandard - der Perfusionsszintigraphie (V/Q-Scanning), der pulmonären Angiographie, der CT unterstützten pulmonären Angiographie (CTPA), sowie der Magnetresonanzangiographie (MRA).

Hauptergebnisse

Unseren Review-Kriterien entsprachen vier Studien mit auswertbaren Daten von 1585 Patienten. Wir fanden Evidenz dafür, dass ein negatives D-Dimer Testergebnis sehr gut geeignet ist, um eine Lungenembolie auszuschließen und damit Patienten ohne Lungenembolie zu identifizieren. Allerdings legt die hohe Anzahl der falsch-positiven Testergebnisse den Schluss nahe, dass selbst bei Patienten mit erhöhten D-Dimer Spiegel unter Umständen auch keine Lungenembolie vorliegen könnte. Deshalb sollte nach einem positiven D-Dimer Test anschließend ein bildgebendes Verfahren herangezogen werden. In einer Studie wurde eine höhere Häufigkeit von Falsch-Positiven bei Patienten, die älter als 65 Jahre waren, beobachtet.

Qualität der Evidenz

Die größten Bedenken hinsichtlich der Methodik der untersuchten Studien, bestanden hinsichtlich des Verbleibs der Patienten innerhalb der Studie, der Durchführung der Diagnose, des Zeitpunkts des D-Dimer Tests sowie der angewandten Referenzstandards. So wurde von den Autoren der herangezogenen Studien kein Flowdiagramm zum Patientenfluss in der Studie dokumentiert und nur in einer Studie wurde der Zeitpunkt zwischen der Durchführung des Index Tests und der Referenzstandard-Tests dokumentiert. In den verbleibenden drei Studien wurde der Zeitpunkt zwischen der Durchführung des Index-Tests und dem Abschluss des Referenzstandard-Tests nicht eindeutig dokumentiert. Daher bleibt das Risiko für Bias unklar.

Schlussfolgerungen

Innerhalb diesen Reviews wurde bedingt Evidenz gefunden, dass der in Notfallambulanzen durchgeführte quantitative D-Dimer-Test wenige Falsch-Negative, wohl aber einen sehr hohen Anteil von falsch-positiven Testergebnissen mit sich bringt. Dabei wurde für alle Altersgruppen eine hohe Sensitivität ermittelt. Der D-Dimer Test ist als Ausschluss-Methode geeignet. Jedoch sollte ein positives Testergebnis durch bildgebende Diagnostik bestätigt werden.

Übersetzung: 

D. Maurer, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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