Was ist der wirksamste Weg zeitweise den kindlichen Herzschlag während der Geburt abzuhören, um das Wohlergehen des Kindes zu verbessern?

Worum geht es?

Eine Methode zur Überwachung des Wohlergehens des Ungeborenen ist es, den kindlichen Herzschlag und sein Muster während der Geburt abzuhören (ntermittierende Auskultation). Es gibt verschiedene Wege, wie man den Herzschlag messen kann. Einige Instrumente zum Hören des Herzschlags des Babys sind aus Holz, Plastik oder Aluminium (Pinard, Laennec und Fetoskop) , aber es gibt auch elektronische Hilfsmittel mit unterschiedlicher Entwicklungsstufe, wie ein (batteriebetriebenes oder mit Aufziehfunktion) Hand - Doppler Ultraschallgerät und Kardiotokogramm-Geräte (CTG), welche manchmal als elektronische fetale Überwachung bezeichnet werden.

Warum ist das wichtig?

Ziel der Überwachung ist es, dass ungeborene Kinder in schwierigen Situationen rechtzeitig erkannt werden und Eingriffe (wie z.B. ein Kaiserschnitt oder eine Saugglocken- oder Zangengeburt = instrumentelle vaginale Geburten ) genutzt werden können, um die Gesundheit des Kindes zu verbessern.

Welche Evidenz haben wir gefunden?

Wir wollten danach schauen, welche Art von Abhörinstrumenten und welcher zeitliche Abstand für die intermittierende Auskultation am wirksamsten sind. Wir haben handgehaltene Abhörinstrumente, z.B. handgehaltene Doppler und verschiedene Pinard Stethoskope berücksichtigt. Wir suchten nach Studien (am 19. September 2016) und fanden drei randomisierte kontrollierte Studien aus Afrika, welche 6.241 Frauen während der Geburt einschlossen. Daten aus einer der Studien waren nicht eindeutig und wir konnten die Ergebnisse nicht in unsere Auswertung einbeziehen. Das bedeutet, dass 3.242 Frauen und ihre Kinder in die Auswertung aufgenommen wurden. Die Ergebnisse dieser Studien könnten verzerrt sein, da es nicht möglich war, die Frauen und das Personal zu verblinden und die Qualität der Evidenz wurde insgesamt als moderat bis sehr niedrig bewertet.

Eine Studie verglich intermittierende elektronische fetale Überwachung mit Routine Pinard und zeigte keine eindeutigen Unterschiede zwischen den Gruppen bezogen auf niedrige Apgar-Werte nach 5 Minuten nach der Geburt (sehr niedrige Qualität der Evidenz) oder auf perinatale Sterblichkeit (niedrige Qualität der Evidenz), obwohl neonatale Krampfanfälle in der Gruppe mit elektronischer fetaler Überwachung seltener auftraten (niedrige Qualität der Evidenz). Andere wichtige kindliche Endpunkte (wie zerebrale Lähmung) wurden nicht berichtet. Frauen unter intermittierender elektronischer fetaler Überwachung hatten häufiger einen Kaiserschnitt wegen fetalem Stress (moderate Qualität der Evidenz), aber es gab keinen deutlichen Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich instrumenteller vaginaler Geburten (niedrige Qualität der Evidenz). Andere wichtige Endpunkte für Frauen wurde nicht berichtet (mütterliche Sterblichkeit, Schmerzmittel während der Geburt, freie oder eingeschränkte Beweglichkeit während der Geburt und Depressionen nach der Geburt).

Zwei Studien verglichen Doppler Ultraschall-Überwachung mit Routine Pinard. Es gab keinen eindeutigen Unterschied zwischen den Gruppen bezogen auf niedrige Apgar-Werte nach 5 Minuten nach der Geburt (sehr niedrige Qualität der Evidenz) oder auf perinatale Sterblichkeit (sehr niedrige Qualität der Evidenz) oder neonatale Krampfanfälle (sehr niedrige Qualität der Evidenz). Andere wichtige kindliche Endpunkte wurden nicht berichtet. Nur eine Studie berichtet Endpunkte für Frauen. Frauen, die einen Doppler Ultraschall hatten, hatten häufiger einen Kaiserschnitt wegen fetalem Stress, als Frauen mit Routine Pinard (moderate Qualität der Evidenz). Es gab keinen eindeutigen Unterschied bezüglich instrumenteller vaginaler Geburten zwischen den Gruppen (niedrige Qualität der Evidenz). Andere mütterliche Endpunkte wurden nicht berichtet.

Eine Studie verglich Intensiv-Pinard (durchgeführt durch eine wissenschaftliche Hebamme in einer Eins-zu- Eins-Betreuungssituation) mit Routine-Pinard (die Hebamme musste vielleicht auch mehr als eine Frau während der Geburt gleichzeitig betreuen). Es gab keinen eindeutigen Unterschied zwischen den Gruppen bezogen auf niedrige Apgar-Werte (sehr niedrige Qualität der Evidenz), perinatale Mortalität (sehr niedrige Qualität der Evidenz) oder neonatale Krampfanfälle (sehr niedrige Qualität der Evidenz). Andere kindliche Endpunkte wurden nicht berichtet. Unter den Frauen gab es keinen eindeutigen Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich Kaiserschnitt oder instrumenteller vaginaler Geburten (beide niedrige Qualität der Evidenz). Andere Endpunkte wurden nicht berichtet.

Was bedeutet das?

Da intermittierende elektronische fetale Überwachung und Doppler im Vergleich mit Routine-Pinard Überwachung häufiger mit Kaiserschnitten verbunden waren, sollten Frauen, das Gesundheitspersonal und Entscheidungsträger diese Ergebnisse berücksichtigen, da Evidenz zu Kurz- und Langzeitnutzen für Mutter und Kind nicht vorliegt.

Es werden große, hochwertige Studien benötigt, die die verschiedenen Überwachungsmöglichkeiten, den Zeitpunkt und die Dauer für die intermittierende Auskultation miteinander vergleichen. Die Studien sollten sowohl kurzfristige, als auch langfristige Endpunkte berücksichtigen und sollten die Sichtweise der Frauen erheben.

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Ein tragbares (Batterie und Aufziehfunktion) Dopplergerät und intermittierendes CTG mit einem abdominalen Transducer ohne Transparentzeichenpapier für IA während der Geburt standen im Zusammenhang mit einem Ansteigen von Kaiserschnitten aufgrund von fetalem Distress. Es gab keinen eindeutigen Unterschied bezüglich neonataler Endpunkte (niedrige Apgar-Werte nach 5 Minuten nach der Geburt, neonatale Krampfanfälle oder perinatale Mortalität). Langzeit-Endpunkte für das Neugeborene (einschließlich neurologischen Entwicklungsstörungen oder zerebraler Lähmung) wurden nicht berichtet. Die Qualität der Evidenz wurde als moderat bis sehr niedrig bewertet und verschiedene wichtige Endpunkte wurden nicht berichtet, was bedeutet, dass Ungewissheit bezüglich der Nutzung von IA der FHF während der Geburt bleibt.

Frauen, Gesundheitsfachpersonen und Entscheidungsträger müssen bei fehlender Evidenz für Kurz- und Langzeitnutzen für Mutter und Kind bedenken, dass ein intermittierendes CTG und Doppler-Monitoring im Vergleich zu einer Routine-Pinard-Auskultation mit höheren Kaiserschnittraten verbunden waren.

Große, qualitativ hochwertige randomisierte Studien, besonders in einkommensschwachen Settings, werden benötigt. Studien sollten verschiedene Hilfsmittel und Zeitintervalle für IA vergleichen und sowohl kurz- als auch langfristige gesundheitsbezogene Endpunkte erheben.

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Das Ziel des fetalen Monitorings während der Geburt ist das frühe Erkennen eines hypoxischen Neugeborenen. Verschiedene Hilfsmittel und Methoden stehen für die intermittierende Auskultation (IA) der fetalen Herzfrequenz (FHF) zur Verfügung. Länder mit geringem oder mittlerem Einkommen haben für gewöhnlich nur Zugang zu Pinard/ Laënnec - Stethoskop oder benutzen ein Hand-Doppler-Gerät. Aktuell gibt es keine robuste Evidenz, welche die klinische Praxis leitet, welches Hilfsmittel zur IA am geeignetsten ist, in welchen Zeitintervallen oder über welche Dauer das Abhören des fetalen Herzens bei Frauen während der etablierten Geburt durchgeführt werden sollte.

Zielsetzungen: 

Die Alltagswirksamkeit verschiedener Hilfsmittel zur IA der fetalen Herzfrequenz während der Geburt inklusive Häufigkeit und Dauer der Auskultation zu evaluieren.

Suchstrategie: 

Wir suchten im Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (19. September 2016), kontaktierten Experten und durchsuchten Referenzlisten der aufgefundenen Artikel.

Auswahlkriterien: 

Alle publizierten und unpublizierten randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) oder Cluster-RCTs, die verschiedene Hilfsmittel und Methoden zur intermittierenden fetalen Auskultation während der Geburt für das fetale und maternale Wohlergehen vergleichen. Quasi-RCTs und Cross-over Designs waren für den Einschluss nicht geeignet.

Datensammlung und -analyse: 

Alle Review-Autoren bewerteten unabhängig voneinander die Eignung, extrahierten Daten und bewerteten das Risiko für Bias für jede Studie. Die Daten wurden auf Richtigkeit geprüft.

Hauptergebnisse: 

Wir schlossen drei Studien (6241 Frauen und 6241 Neugeborene) ein, aber nur zwei Studien wurden in die Metaanalyse eingeschlossen (3242 Frauen und 3242 Neugeborene). Beide wurden aufgrund der fehlenden Möglichkeit die Teilnehmerinnen und das Gesundheitspersonal bezüglich der Interventionen zu Verblinden mit einem hohem Risiko für einen Performance Bias beurteilt. Die Qualität der Evidenz wurde als moderat bis sehr niedrig beurteilt; die Hauptgründe für das Herabstufen waren Studienlimitationen und fehlende Präzision der Effektschätzer.

Intermittierendes elektronisches fetales Monitoring (EFM) mittels Kardiotokographie (CTG) mit Routine-Pinard-Auskultation (eine Studie)

Es gab keinen eindeutigen Unterschied zwischen den Gruppen mit niedrigen Apgar-Werten nach 5 Minuten (berichtet als < 6 nach 5 Minuten nach der Geburt) (relatives Risiko (RR) 0,66; 95%-Konfidenzintervall (KI) 0,24 - 1,83; 633 Neugeborene, sehr niedrige Qualität der Evidenz). Es gab keinen eindeutigen Unterschied für perinatale Mortalität (RR 0,88; 95% KI 0,34 - 2,25; 633 Neugeborene, sehr niedrige Qualität der Evidenz). Neonatale Krampfanfälle waren in der EFM Gruppe reduziert (RR 0,05; 95% KI 0,00 - 0,89; 633 Kinder, sehr niedrige Qualität der Evidenz). Andere wichtige kindliche Endpunkte wurden nicht berichtet: Mortalität oder schwerwiegende Morbidität (zusammengefasster Endpunkt), zerebrale Lähmung oder neurosensorische Behinderung. Bezüglich maternaler Endpunkte wiesen Frauen, die einem intermittierenden elektronischen fetalen Monitoring (EFM) (CTG) zugeordnet wurden, höhere Raten an Kaiserschnitt wegen fetalem Disstress auf (RR 2,92; 95% KI 1,78 - 4,80; 633 Frauen, moderate Qualität der Evidenz), als verglichen mit Frauen, welche dem Routine-Pinard zugewiesen wurden. Es gab keinen eindeutigen Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich instrumenteller vaginaler Geburten (RR 1,46; 95% KI 0,8 - 2,49; niedrige Qualität der Evidenz). Andere Endpunkte wurden nicht berichtet (maternale Mortalität, instrumenteller vaginaler Geburten wegen fetalem Disstress oder Azidose, Analgesie während der Geburt, freie oder eingeschränkte Mobilität während der Geburt und postnatale Depression).

Doppler-Ultraschall-Monitoring mit Routine-Pinard-Auskultation (zwei Studien)

Es gab keinen eindeutigen Unterschied zwischen den Gruppen in Apgar-Werten < 7 nach 5 Minuten nach der Geburt (berichtet als < 6 in einer der Studien) (gepooltes RR 0,76; 95% KI 0,20 – 2,87; zwei Studien, 2598 Neugeborene, I2 = 72%, sehr niedrige Qualität der Evidenz). Die Ergebnisse für diesen Endpunkt waren heterogen. Es gab keinen eindeutigen Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich perinataler Mortalität (RR 0,69; 95% KI 0,09 - 5,40; 2597 Kinder, zwei Studien, sehr niedrige Qualität der Evidenz) oder neonataler Krampfanfälle (RR 0,05; 95% KI 0,00 – 0,91; 627 Neugeborene, eine Studie, sehr niedrige Qualität der Evidenz). Andere wichtige kindliche Endpunkte wurden nicht berichtet (Nabelschnurblut-Azidose, Zusammenfassung aus Mortalität und schwerwiegender Morbidität, zerebrale Lähmung, neuro-sensorische Behinderung). Nur eine Studie berichtete maternale Endpunkte. Frauen, die einer Doppler Ultrasonografie zugeordnet wurden, wiesen höhere Raten an Kaiserschnitten aufgrund fetalem Disstress auf, als Frauen, die zum Routine-Pinard zugeordnet wurden (RR 2,71; 95% KI 1,64 – 4,48; 627 Frauen, moderate Qualität der Evidenz). Es gab keinen eindeutigen Unterschied bezüglich instrumenteller vaginaler Geburten zwischen den Gruppen (RR 1,35; 95% KI 0,78 - 2,32; 627 Frauen,niedrige Qualität der Evidenz). Andere mütterliche Endpunkte wurden nicht berichtet.

Intensiv-Pinard-Auskultation versus Routine-Pinard-Auskultation (eine Studie)

Eine Studie verglich Intensiv-Pinard-Auskultation (durchgeführt durch eine Forschungs-Hebamme, welche sich in einer Eins-zu-Eins-Betreuung an das Protokoll hielt) mit Routine-Pinard-Auskultation (wie laut Protokoll, aber die Hebamme betreute gegebenenfalls mehr als eine Frau während der Geburt gleichzeitig). Es gab keinen eindeutigen Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich niedriger Apgar-Werte (berichtet als < 6 in dieser Studie) (RR 0,90; 95% KI 0,35 – 2,31; 625 Neugeborene, sehr niedrige Qualität der Evidenz). Es gab ebenfalls keinen eindeutigen Unterschied für perinatale Mortalität (RR 0,56; 95% KI 0,19 – 1,67; 625 Neugeborene, sehr niedrige Qualität der Evidenz) oder neonatale Krampfanfälle (RR 0,68; 95% KI 0,24 – 1,88; 625 Neugeborene, sehr niedrige Qualität der Evidenz). Andere kindliche Endpunkte wurden nicht berichtet. Für maternale Endpunkte gab es keinen eindeutigen Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich Kaiserschnitt oder instrumenteller vaginaler Geburten (RR 0,70; 95% KI 0,35 – 1,38 und RR 1,21; 95% KI 0,69 – 2,11; jeweils 625 Frauen, beides niedrige Qualität der Evidenz). Andere Endpunkte wurden nicht berichtet.

Übersetzung: 

N. Peterwerth, freigegeben durch Cochrane Deutschland

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