Aldosteron-Antagonisten zur Vorbeugung des Fortschreitens chronischer Nierenerkrankung

Menschen mit einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) haben ein erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen und für eine Verschlechterung der Nierenerkrankung, die dann eine Behandlung durch Dialyse oder eine Nierentransplantation notwendig macht. Erhöhte Mengen von Protein im Urin sind ein Zeichen von Nierenbelastung und sind mit einer größeren Wahrscheinlichkeit für eine Verschlechterung der Nierenfunktion verbunden. Behandlungen, die Proteinspiegel im Urin senken und die Nierenfunktion erhalten sind verfügbar und beinhalten Angiotensin-converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) und Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB). Jedoch könnte der Schutz der Nierenfunktion bei diesen beiden Arzneimittelgruppen unvollständig sein und durch Zugabe von Aldosteron-Antagonisten (z.B. Spironolacton oder Eplerenon) verbessert werden. Die Verwendung von mehreren Medikamenten könnte aber auch das Auftreten von Nebenwirkungen steigern. Dieser Review der verfügbaren Studien zeigt, dass die Zugabe von Aldosteron-Antagonisten zur Standardtherapie die Ausscheidung von Proteinen über den Urin vermindert und den Blutdruck senkt, aber ungewisse Auswirkungen auf die Nierenfunktion und das Überleben hat. Die Behandlung erhöht auch die Menge an Kalium im Blut, die wiederum Veränderung der Behandlung und zusätzliche Blutuntersuchungen erforderlich macht, und potenziell schädlich ist. Ob Aldosteron-Antagonisten bei Menschen mit CKD die Nierenfunktion soweit schützen, dass die Wahrscheinlichkeit der Notwendigkeit einer Dialyse oder Nierentransplantation gesenkt wird oder Herzerkrankungen verhindert werden ist unklar und nicht von bestehenden Studien beantwortet.

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Aldosteron-Antagonisten reduzieren die Proteinurie und den Blutdruck bei Erwachsenen, die eine milde bis mittlere chronischen NI haben und mit ACE-Hemmern oder AT1-Blockern (oder beiden) behandelt werden. Allerdings erhöhen sie das Risiko einer Gynäkomastie und Hyperkaliämie. Ob unter dieser Behandlung das Risiko von schweren kardiovaskulären Ereignissen oder einer chronischen NI im Endstadium in dieser Population verringert wird, ist unklar.

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Eine Behandlung mit Angiotensin-konvertierenden Enzymhemmern (ACE-Hemmern) und Angiotensin-Rezeptor Blockern (AT-1-Blocker) wird zunehmend zur Reduktion der Proteinurie und des Fortschreitens der chronischen Niereninsuffizienz (NI) eingesetzt. Allerdings kann die Eindämmung der Proteinurie mit diesen Therapien unvollständig und somit der Zusatz eines Aldosteron-Antagonisten sinnvoll sein. Dies ist eine Aktualisierung eines bereits 2009 erstmals veröffentlichen Reviews. Dies ist ein Update eines Reviews, welches erstmals im Jahr 2009 publiziert wurde.

Zielsetzungen: 

Ziel dieses Reviews ist die Beurteilung der Wirkung von Aldosteron-Antagonisten (beide selektiv (Eplerenon) wie nicht-selektiv (Spironolakton)) allein oder in Kombination mit ACE-Hemmern oder AT-1-Blockern bei Erwachsenen mit chronischer NI und Proteinurie (im nephrotischen und nicht nephrotischen Bereich). Folgende Endpunkte wurden untersucht: schwere kardiovaskuläre Ereignisse, Krankenhauseinweisung sowie Gesamtmortalität (alle Patienten-relevant); Nierenfunktion (Proteinurie, glomeruläre Filtrationsrate (GFR), Serum-Kreatinin und die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie) und unerwünschte Ereignisse (Gynäkomastie und Hyperkaliämie mit eingeschlossen).

Suchstrategie: 

Für diese Aktualisierung wurde eine Suche im Cochrane Renal Group’s Specialised Register mit den für dieses Review relevanten Suchbegriffen zum 30. Januar 2013 durchgeführt.

Auswahlkriterien: 

Es wurden alle randomisierten und quasi-randomisierten, kontrollierten Studien eingeschlossen, welche eine Therapie mit Aldosteron-Antagonisten allein oder in Kombination mit ACE-Hemmern oder AT1-Blockern (oder beiden) mit anderen anti-hypertensiven Strategien oder Placebo vergleichen.

Datensammlung und -analyse: 

Zwei Autoren bewerteten unabhängig voneinander die methodische Qualität der Studien und extrahierten Daten. Die Daten wurden mittels Random Effects Model in einer Meta-Analyse zusammengefasst. Die Heterogenität wurde mit Hilfe des Cochrane Q Tests und der I2- Statistik berechnet. Der geschätzte Behandlungseffekt wurde als Risikoverhältnis (RR) für dichotome Endpunkte mit 95% Konfidenzintervallen (KI) berechnet, der Mittelwertdifferenz (MD) für kontinuierliche Endpunkte oder der standardisierten Mittelwertdifferenz (SDM), wenn unterschiedliche Skalen benutzt wurden.

Hauptergebnisse: 

Es wurden 27 Studien mit 1549 Teilnehmern identifiziert und eingeschlossen. Diese Studien lieferten keine Daten zu den hier untersuchten Patienten-relevanten Endpunkten (schwere kardiovaskuläre Ereignisse, Mortalität und Progression in ein Endstadium einer Nierenerkrankung, das eine Dialyse oder eine Transplantation erforderlich macht) bezüglich einer Therapie mit Aldosteron-Antagonisten kombiniert mit ACE-Hemmern oder AT1-Blockern (oder beiden).

Verglichen mit ACE-Hemmern oder AT1-Blockern (oder beiden) reduzierten nicht-selektive Aldosteron-Antagonisten (Spironolacton) kombiniert mit ACE-Hemmern oder AT1-Hemmern (oder beiden) die 24-Stunden Proteinurie (11 Studien mit insgesamt 596 Teilnehmern) signifikant: SMD -0,61, 95% KI -1,08 bis -0,13. Es konnte außerdem eine signifikante Senkung des systolischen sowie des diastolischen Blutdrucks erreicht werden: systolischer Blutdruck (10 Studien, 556 Teilnehmer): MD -3,44 mmHg, 95% KI -5,05 bis -1,83; diastolischer Blutdruck (9 Studien, 520 Teilnehmer): MD -1,73 mmHg, 95% KI -2,83 bis -0,62).

Allerdings konnte gezeigt werden, dass die Behandlung mit Aldosteron-Antagonisten eine unpräzise Wirkung auf die GFR am Ende der Behandlung hat (9 Studien, 528 Patienten; MD -2,55 mL/min/1,73 m², 95% KI -5,67 bis 0,51), das Risiko einer Hyperkaliämie verdoppelt (11 Studien, 632 Patienten): RR 2,00, 95% KI 1,25 bis 3,20; number needed to treat for an additional harmful outcome (NNTH): 7,2) und das Risiko einer Gynäkomastie verglichen mit ACE-Hemmern oder AT1-Blockern (oder beiden) erhöht (4 Studien mit 281 Patienten): RR 5,14, 95% KI 1,14 - 23,23; NNTH: 14,1, 95% KI 8,7 - 37,3).

Die meisten Studien konnten nur wenige Patienten einschließen (zwischen 12 und 268 Teilnehmern) und wurden dahingehend gepowert, Unterschiede in Surrogatparametern statt in Patienten-bezogenen Endpunkten festzustellen. Neun Studien hatten ein Cross-over Design und bei der Mehrheit der Studien fehlte eine adäquate Beschreibung die Studienmethodik, um diese sowie die Studienqualität zu bewerten.

Übersetzung: 

S. Schmidt, C. Bollig und I. Töws, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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