提升基層照護與患者之間,對於使用抗生素治療急性呼吸道感染的醫病共同決策之介入措施

文獻回顧問題
我們想知道,對於減少基層照護中治療急性呼吸道感染的抗生素開立,醫病共同決策的介入是否較常規照護來的有效。

背景
醫病共同決策確保照護的方式是由醫師與患者一起決定的。在考量患者價值觀與偏好的情況下,討論出治療選項與其利害後做出決定。

急性呼吸道感染(像是急性咳嗽、中耳感染或喉嚨痛),是最常見的就醫原因之一;而儘管有好的證據指出,抗生素對於治療這些狀況的益處很有限,醫師通常還是會開立。任何一個需要開立抗生素的決定,都應該要在益處與常見害處(像起疹子與腹部不適)的風險、及造成對抗生素的抗藥性(為目前對人類健康的一個重大威脅)之間取得平衡。

醫病共同決策在基層照護諮詢當中,提供了一個絕佳的機會,讓人們更能深入探討對於治療急性呼吸道疾病,抗生素益處與害處之間的取捨。抗生素的開立可能就會因此而減少。

研究特性
我們找出了至2014年12月的10個研究(9個試驗與1個追蹤研究);這些研究總共包括超過1,100位基層醫師及約492,000位患者。每個研究當中的介入措施皆不相同。其中6個研究納入接受過促進醫病共同決策溝通技巧訓練之醫師(主要為基層醫師)。其中3個研究,除了同樣納入有接受溝通技巧之受訓醫師外,也提供患者關於治療急性呼吸道感染的抗生素之紙本資訊。所有收錄的試驗皆獲得政府的補助;沒有研究表明有利益衝突。

主要結論
促進醫病共同決策過程中,在不讓患者諮詢後滿意度降低,或針對同一病症二度諮詢增加的前提之下,大幅減少在基層照護中抗生素的開立。沒有足夠的資訊指出,醫病共同決策是否對其他臨床上的不良次級結果、醫病共同決策過程中醫師的評量標準與患者的參與度,或對抗生素的抗藥性會有影響。

證據品質
我們將所有結果的證據品質評定為中等或低。

作者結論: 

提升醫病共同決策的介入中,於短期內減少了基本照護中抗生素的開立。仍不確定對於長期開立抗生素比率的效應,因此需要更多的證據來判定,持續減少開立抗生素對於住院、肺炎與死亡率的影響。

閱讀完整摘要
背景: 

醫病共同決策,是以病人為中心照護的重要構件。為能引導出患者期待、使用最佳證據來澄清任何誤解與討論治療益處及害處的一套溝通及運用實證的技巧。急性呼吸道感染(ARIs)是在基層照護中,諮詢取得抗生素處方最常見的原因之一。然而,抗生素雖然對於急性呼吸道感染有一些益處,但過度使用則會導致對抗生素的抗藥性-這是一個逐漸形成中的公共衛生危機。在醫病共同決策的過程中,引導出更多對於益處-害處取捨的考量,可能減少急性呼吸道感染基層照護中抗生素的開立。

目標: 

本研究目標在評估促進醫病共同決策是否會增加或減少在基層照護中治療急性呼吸道感染之抗生素開立。

搜尋策略: 

我們搜尋了CENTRAL(2014年,Issue 11)、MEDLINE(1946年至2014年11月第三週)、EMBASE(2010年至2014年12月)以及Web of Science(1985年至2014年12月)等資料庫。我們也藉由搜尋已發表文獻、與主要試驗作者聯繫、相關文獻專家之書目資料,及搜尋在美國國家衛生局與世界衛生組織當中的試驗註冊中心,來尋找其他已發表、未發表或正在進行中的試驗。

選擇標準: 

評估提升基層照護使用抗生素(無論做為主要治療或合併治療的一部分) 於急性呼吸道感染的醫病共同決策效益之隨機對照試驗(RCTs;單獨或群集隨機對照試驗)。

資料收集與分析: 

兩位作者獨立地萃取並收集資料。抗生素開立做為主要結果,而次要結果則包括臨床上重要的不良反應(例如:重複諮詢、住院、死亡率)與處理過程的評量(例如:患者的滿意度)。我們評估所有收錄試驗的偏差風險以及證據品質。我們聯絡試驗作者以補足遺漏的資訊。

主要結論: 

我們在超過1,100位基層照護醫師與大約492,000位患者中找出了10個報告,其中9個為原始隨機對照試驗(1個為原始試驗的長期追蹤報告)之已發表報告。

主要偏差風險來自於,大部份的研究受試者都知道他們有沒有接受介入措施,因此我們降低證據品質的評分。

我們在主要與關鍵次級結果中,以隨機效應模式將資料進行統合分析,並正式地評估其異質性。剩下的結果則以敘述性方式呈現。

相較於一般照護,提升醫病共同決策在治療急性呼吸道感染的基本照護(當下或在諮詢後6週內)降低抗生素使用(從47%降至29%:風險比(RR) 0.61,95%信賴區間(CI) 0.55至0.68,證據品質中等)。減少抗生素的開立,並未增加患者主動再度諮詢的次數(RR 0.87,95% CI 0.74至1.03,證據品質中等);患者對諮詢滿意度也沒有減少(OR 0.86,95% CI 0.57至1.30,證據品質低)。沒有足夠的證據證明此介入措施會持續地減少抗生素的開立、不良臨床結果(像是住院、出現肺炎與死亡),或評量患者與照護者在醫病共同決策過程中的參與反應(像是對諮詢的滿意度、對決策的後悔或衝突、決策確立後的治療依從性)效應。沒有評估群聚或感染性有機體的抗生素抗藥性研究。

翻譯紀錄 : 

審稿者:刁茂盟
服務單位:高雄長庚紀念醫院 小兒胃腸科
職稱:主任

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

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