急性肺損傷與急性呼吸窘迫症候群患者之高與低吐氣末正壓(PEEP)比較

急性肺損傷(ALI)與急性呼吸窘迫症候群(ARDS)為急性且嚴重的狀況,是由肺泡-微血管屏障的滲透性提高而導致的發炎損傷,影響肺部的結構與功能。ALI與ARDS的死亡率已隨著時間降低,目前的記錄為43%。ALI與ARDS患者需要機械通氣,但這個干預措施可能造成呼吸器相關的肺損傷。因為這個理由,這些患者的治療目標是以保護肺部的換氣法為基礎。採用高吐氣末正壓(PEEP),是以減少呼吸器相關肺損傷為目標的策略的一部分。PEEP是一種在肺部使用正壓的機械策略,主要矯正因肺泡換氣不足而造成的低血氧。在本Cochrane文獻中,我們評估了高與低PEEP在ALI與ARDS患者上的比較。本文獻任務工作為切題且必要的,因為這些患者中的最佳化PEEP依然具有爭議,而且可取得的證據指出死亡率沒有差異。我們收錄了7份包含2,565位受試者的研究,發現雖然我們的確看見死亡率有降低的趨勢,但高PEEP相較於低PEEP並沒有降低醫院的死亡率。我們也發現在收錄研究中的臨床異質性證據(臨床異質性是考量受試者、干預策略與結果的差異,可能對使用PEEP的效果造成影響)。收錄的研究品質為中等至良好。我們沒有發現關於氣壓性傷害(定義為在胸腔X光中出現氣胸或因已確診或疑似的氣胸而插入胸管)的顯著差異。此外,我們確定高PEEP在第1、3及7天時,改善患者的氧合作用。在不需使用呼吸器的天數上,兩個組別間沒有顯示顯著的差異 (「不需使用呼吸器的天數」指的是成功脫離呼吸器與研究登記後28天之間的天數),並且可取得的資料不夠充分,無法將在加護病房(ICU)的停留期合併歸類。為了判定哪些患者需要接受高PEEP治療以及進行這項干預措施最好的方式,將需要做額外的試驗。

作者結論: 

可取得的證據指出,高PEEP相較於低PEEP並沒有降低出院前的死亡率。資料也顯示高PEEP在氣壓性傷害的部分沒有產生顯著差異,反而是在第1、3與7天時改善患者的氧合作用。本文獻指出收錄研究的特點是臨床異質性。 

閱讀完整摘要
背景: 

急性肺損傷(ALI)與急性呼吸窘迫症候群(ARDS)患者的死亡率仍高。這些患者需要機械通氣,但這種方式與呼吸器導致的肺損傷有關;高吐氣末正壓(PEEP)可能減少這種狀況並改善患者的存活率。

目標: 

評估高與低PEEP在ALI與ARDS患者上的益處及危害比較。

搜尋策略: 

我們搜尋了Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2013年,Issue 4)、MEDLINE (1950年至2013年5月)、EMBASE (1982年至2013年5月)、LILACS (1982年至2013年5月)以及SCI (Science Citation Index)等資料庫。我們採用Science Citation Index來尋找引用已確認試驗的參考資料。我們沒有特別對會議論文的摘要進行人工搜尋。我們也搜尋了正在進行的試驗(www.trialscentral.org;www.clinicaltrial.govwww.controlled-trials.com)。

選擇標準: 

我們收錄了比較兩種PEEP對於在加護病房中待了至少24小時、已插管且使用機械通氣的ALI與ARDS患者影響的隨機對照試驗。

資料收集與分析: 

兩位作者獨立地評估試驗品質並摘錄資料。我們連絡調查員以確認額外已發表及未發表的研究。

主要結論: 

我們收錄了7份比較高與低PEEP的研究(2,565位受試者)。其中5份研究(2,417位受試者)在兩個組別中,以相同的潮氣量在高與低PEEP之間做比較,但其他2份研究(148位受試者)高與低PEEP組中的潮氣量則不同。我們在3份研究中看見偏誤風險的證據,而其他的研究則符合適當試驗品質的所有標準。

在主要分析中,我們只在兩個組別皆以相同潮氣量來比較高與低PEEP的研究裡評估出院前的死亡率。收錄的3份研究,統合分析顯示兩個組別間沒有統計上的顯著差異(相對風險(RR) 0.90, 95% 信賴區間(CI) 0.81至1.01),氣壓性傷害的風險也看不出統計上的顯著差異(RR 0.97, 95% CI 0.66至1.42)。雖然由研究取得的資料顯示有相當高的統計異質性,氧合作用在高PEEP組中仍有改善。在不需使用呼吸器的天數上,兩個組別間沒有顯著的差異。可取得的資料不夠充分,無法將在加護病房(ICU)中的停留期合併歸類。雖然3份收錄的研究中有2份作者使用包含低潮氣量與高PEEP的保護通氣策略,ARDS患者次群組在ICU中的死亡率顯示為降低。

翻譯紀錄: 

翻譯者:臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

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