吞嚥困難成人的營養支持

研究背景

許多狀況會阻礙食物沿著消化道的運送。有吞嚥困難的成人可能會產生營養條件較低的情形,影響他們從疾病中、手術及受傷中復原。與吞嚥困難有關的狀況包含中風、神經系統疾病、癡呆、頭頸癌症、肌肉萎縮性脊髓側索硬化症、身體物理性阻塞和中風造成的吞嚥困難。鼻胃管餵食是經時間證實認可的技術,可提供營養支持,導管可由護理師插入。經皮內視鏡胃造口術(PEG)涉及直接通過腹部到達胃部的胃食管插入,在需要長時間的腸內營養時特別有用。

文獻回顧問題

鼻管的長期使用會導致鼻子與喉部損害、慢性鼻竇炎、胃食道逆流與吸入性肺炎(吸入胃中內容物導致下物吸道感染和肺炎)等併發症。

研究特徵

我們納入11個隨機對照試驗中取得更新的證據,在總計735名病人中比較鼻胃管與PEG。7個研究測量了餵食中斷、餵食管堵塞或洩露、或是不遵守治療等情況,408名病人隨機分配至鼻胃管或PEG組。

主要结果

研究顯示在鼻胃管組中有較高的治療失敗機率。在兩個方法中的死亡數沒有差異;整體的併發症發生情形也沒有差異。PEG組的病人有較佳的生活品質。

證據品質

此文獻回顧的可能限制包含大多研究中參與人數少,可由PEG需較高成本以及其使用中需要內視鏡來解釋,為執行此領域的臨床試驗的挑戰,及研究中病人後續追蹤的時間長短不等(由不超過4週到6個月)。各研究間存在臨床差異,包含病患的不同原發疾病,放置PEG的技術不同。目前文獻回顧的結果應被小心地解讀,因為大多納入研究的統計方法可能增加偏差風險。此系統性文獻回顧分析11個研究,包含樣本數735名病人。然而,進一步採用嚴格方法的隨機臨床試驗仍是必要的。

作者結論: 

PEG與較低的介入治療失敗機率有關,顯示內視鏡程序與NGT相比可能更為有效且安全。在死亡率、或包含呼吸相關肺炎的不良事件,兩組間並沒有顯著性地差異。未來的研究應包含包括參與者人口統計學細項,包括潛在疾病、年齡和性別以及胃造口術技術。

閱讀完整摘要
背景: 

許多狀況會阻礙了食物沿著消化道的運送。鼻胃管(NGT)餵食是典型且經時間證明的技術,但長期使用會造成鼻翼的病變、慢性鼻竇炎、胃食道逆流及吸入性肺炎等併發症。另一個灌注方法,經皮內視鏡胃造口術(PEG),通常用於需要較長時間的腸內營養。有吞嚥困難的病患身上亦對PEG有高度需求,然而目前沒有和NGT比較其效用及安全性的一致性的證據。

目標: 

評估在吞嚥困難成人身上PEG對比於NGT之效果與安全性。

搜尋策略: 

我們搜尋了The Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE、與LILACS係至2014年1月的資料,並聯絡主題範圍的主要作者。搜尋中無文獻語言的限制。

選擇標準: 

我們計畫納入在吞嚥障礙或吞嚥困難、有營養支持跡象、伴有任何潛在疾病之成人,比較PEG及NGT的隨機對照試驗。主要結果為介入治療失敗(例如:餵食被中斷、導管堵塞或洩露、無法遵行治療)。

資料收集與分析: 

我們使用被Cochrane Collaboration採納的標準統計學方法。就類別與連續性變項而言,我們採用風險比(RR)與平均差(MD),分別使用隨機效應統計模式與95%信賴區間(CI)。當I² > 50%時,我們假設統計為異質性。

主要結論: 

我們納入11個隨機對照試驗,共包含 735名參與者,16筆統合分析結果資料。統合分析指出介入治療失敗在PEG組的比例較NGT組少(RR 0.18, 95%CI 0.05 至 0.59, 8個試驗,408位參與者,證據品質低),且具有統計意義。對於此結果,我們亦將內視鏡胃造口技術做牽引法(pull)推進法(push)未記載的研究進行子群分析。我們觀察到牽引組中傾向PEG的顯著差異(RR 0.07, 95%CI 0.01 至 0.35, 3個試驗, 90位參與者)。而推進組僅含一個臨床試驗,結果傾向PEG(RR 0.05, 95%CI 0.00 至 0.74, 1個試驗, 33位參與者)。在未報告技術的子群中則沒有統計上的顯著差異(RR 0.43, 95%CI 0.13 至 1.44, 4個試驗, 285位參與者)。

以下次級結果在統合分析群組間並沒有顯著地統計差異,包含死亡率(RR 0.86, 95%CI 0.58 至 1.28, 644位參與者, 9 個試驗, 證據品質非常低),任何追蹤時間點的任何不良事件整體報告(治療意向分析法(ITT), RR 0.83, 95%CI 0.51 至 1.34, 597位參與者, 6個試驗, 證據品質中等),特定不良事件包含肺炎(吸入性) (RR 0.70, 95%CI 0.46 至 1.06, 645位參與者, 7個試驗, 證據品質低),或統合分析營養狀況包含相對於基準值的體重變化、中臂肌肉環圍,儘管有證據傾向支持PEG組在相對於基準值改變中臂肌肉環圍變化量(MD 1.16, 95% CI 1.01 至 1.31,115位參與者, 2個試驗)和血中白蛋白濃度較高(MD 6.03, 95% CI 2.31 至 9.74, 107位參與者)。

統合分析的群組間在次級結果腸道營養需時上沒有統計顯著差異(MD 14.48, 95% CI -2.74 至 31.71; 119位參與者, 2個試驗)。於生活品質測量(EuroQol)結果,在2個試驗共133位參予者進行統合分析,不便性(RR 0.03, 95% CI 0.00 至 0.29)、不舒服(RR 0.03, 95% CI 0.00 至 0.29)、身體意象改變(RR 0.01, 95% CI 0.00 至 0.18; P = 0.001)和社交活動(RR 0.01, 95% CI 0.00 to 0.18),介入結果傾向支持PEG,換言之,較少參與者認為PEG帶來不便、不舒服、或影響參與社交活動。然而,群組間在疼痛、容易學習上手或次級結果住院時間上並沒有統計上顯著差異(2個試驗, 381位參與者)。

翻譯紀錄: 

翻譯者:周孜容
服務單位:臺大醫院實習醫師
職稱:臺北醫學大學醫學系七年級

審稿者:林彥仲
服務單位:台北醫學大學附設醫院腎臟科
職稱:主治醫師

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

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