慢性缺血性心臟病和充血性心臟衰竭的幹細胞療法

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目前的心臟疾病和心臟衰竭治療包括藥物和進行初期血管成形術 [或稱為經皮冠狀動脈介入 (percutaneous coronary intervention, PCI)] ( 這種手術利用1個小氣球使動脈恢復暢通),或心臟手術 [又稱為冠狀動脈繞道手術 (coronary artery bypass graft, CABG)]),若任一手術可行,將恢復心臟血液供應 [又稱血管再造 (revascularisation)]。血管再造可降低這些疾病的死亡率,不過有些患者即使接受血管再造,心臟病和心臟衰竭的症狀仍然持續存在,這些患者可能並無其他療法可用。近年來已針對無論是否也接受血管再造治療的患者,研究以骨髓幹細胞/前驅細胞作為心臟病和心臟衰竭的新療法。依據截至2013年為止的23篇隨機對照試驗結果 (涵蓋超過1200名受試者) 顯示,這項新療法可降低患者的死亡率和再住院率,且心臟功能檢驗測得的改善效果,也優於標準治療。目前這些結果提供的部分證據顯示,幹細胞治療可能對慢性缺血性心臟病和心臟衰竭患者有益。不良事件很罕見,也未通報發生長期不良事件。無論如何證據品質相當低,因為試驗只有少數死亡和再住院病例,而且個別試驗的結果也有相當大的歧異。未來必須進行收錄大量受試者的試驗,以確認上述結果。

作者結論: 

本次系統性文獻回顧和後設分析發現,BMSC治療可改善LVEF (證據品質中等)。不同於在急性心肌梗塞 (acute myocardial infarction, AMI) 後才進行BMSC的試驗,我們發現雖然證據品質偏低,但有些證據顯示,對慢性IHD和心臟衰竭患者的長期 (至少1年後) 死亡率和體能狀態,可能具有有益的臨床療效。

閱讀完整摘要
背景: 

對慢性缺血性心臟病 (ischaemic heart disease, IHD) 和心臟衰竭而言,使用幹細胞是前途看好的治療方法。近10年來全球已展開多血症 (plethora) 的隨機對照試驗 (randomized controlled trial, RCT),但卻得到相互矛盾的結果。

目標: 

針對成人使用自體骨髓幹細胞 (bone marrow-derived stem cell, BMSC) 移植,以治療慢性缺血性心臟病 (ischaemic heart disease, IHD) 和心臟衰竭 (heart failure) 的安全性和療效相關臨床證據,進行重要評估。

搜尋策略: 

我們搜尋考科藍對照試驗中央註冊 (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (考科藍圖書館,2013年第3次發行)、MEDLINE (自1950年起)、EMBASE (自1974年起)、CINAHL (自1982年起) 和Transfusion Evidence Library (自1980年起),以及進行中試驗的資料庫,找尋截至2013年3月31日為止的相關試驗。

選擇標準: 

符合本次文獻回顧納入條件的試驗為:比較自體移植成人幹細胞/前驅細胞 (progenitor cell) 和無自體移植幹細胞/前驅細胞之慢性IHD和心臟衰竭患者的RCT。亦納入治療組和對照組同樣使用的併用介入,例如初期血管成形術 (primary angioplasty)、外科手術或投予幹細胞驅動藥物 (mobilising agent)。

資料收集與分析: 

由2位文獻回顧作者獨立篩選所有參考文獻,找尋符合納入條件的試驗,並評估試驗品質及萃取資料。我們採用固定效果後設分析 (meta-analysis),進行資料的量化評估。²並使用I²統計量評估異質性;本次文獻回顧採用隨機效果模式 (random-effect model) 和子群體分析,探究重要的異質性 (I ²   > 75%)。

主要結論: 

本次文獻回顧納入23篇RCT,包含1255名受試者。偏差風險普遍偏低,大部分試驗皆通報適當的隨機分配和盲性處理方式。自體移植骨髓幹細胞治療,可降低長期 (≥ 12 個月) 因心臟衰竭導致的死亡率 (風險比 [RR] 為0.28,95%信賴區間 [CI] 為0.14至0.53,P = 0.0001,8篇試驗,494名受試者,證據品質低) 和再住院率 (RR為0.26,95% CI為0.07至0.94,P = 0.04,2篇試驗,198名受試者,證據品質低)。短期治療 (< 12 個月) 對因心臟衰竭導致的死亡率 (RR為0.68,95% CI為0.32至1.41,P = 0.30,21篇試驗,1138名受試者,證據品質低) 或再住院率 (RR為0.36,95% CI為0.12至1.06,P = 0.06,4篇試驗,236名受試者,證據品質低),並無明確影響,療效相當,傷害亦無差異。長期追蹤發現,此種治療亦可降低左心室收縮末期容積 (left ventricular end systolic volume, LVESV) (平均差 [MD] 為 -14.64ml,95% CI為 -20.88 ml至 -8.39 ml,P < 0.00001,3篇試驗,153名受試者,證據品質中等) 和心動搏出量指數 (stroke volume index) (MD為6.52,95% CI為1.51至11.54,P = 0.01,2篇試驗,62名受試者,證據品質中等),並改善左心室射出分率 (left ventricular ejection fraction, LVEF) (MD為2.62%,95% CI為0.50%至4.73%,P = 0.02,6篇試驗,254名受試者,證據品質中等)。整體而言,我們觀察到短期追蹤 (MD為 -0.63,95% CI為 -1.08至 -0.19,P = 0.005,11篇試驗,486名受試者,證據品質中等) 和長期追蹤 (MD為 -0.91,95% CI為 -1.38至 -0.44,P = 0.0002,4篇試驗,196名受試者,證據品質中等) 的結果均顯示,BMSC治療降低患者功能類別 (紐約心臟學會 [New York Heart Association, NYHA] 類別) 的療效較佳,此外加拿大心血管學會 (Canadian Cardiovascular Society) 分數差的結果,亦以BMSC治療為佳 (MD為 -0.81,95% CI為 -1.55至 -0.07,P = 0.03,8篇試驗,379名受試者,證據品質中等)。在19篇報告不良事件的試驗中,只有4名受試者發生BMSC治療或程序相關不良事件。並無長期不良事件報告。針對諸如LVEF和NYHA類別等結果所進行的子群體分析顯示,(i) 給藥途徑、(ii) 基準點LVEF、(iii) 細胞類型和 (iv) 臨床狀況,為影響治療效果的重要因素。

翻譯紀錄: 


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。

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