促血液凝集藥 tranexamic acid 用於嚴重或未控制的上胃腸道出血

背景

上胃腸道出血是造成緊急就醫的常見原因之一。治療預後不良。某些病人可能死於不受控制的出血。

問題回顧

Tranexamic Acid 是一種抗纖維蛋白溶解藥。此藥可以減少纖維蛋白分解,纖維蛋白會形成血塊以達止血之效。臨床試驗顯示 tranexamic acid 可以降低上胃腸道出血的死亡率。

研究特點

本篇回顧納入8個有關 tranexamic acid 隨機試驗的數據,其中有2個試驗是和抗潰瘍藥物作比較,只有一個試驗有額外比較內視鏡治療,因為其餘的試驗係在內視鏡治療附加於臨床治療前就已進行。

關鍵結果

這些試驗顯示 tranexamic acid 對預防死亡有好處,但是在某些試驗中有較高的退出率,這意味著我們無法確信這樣的結果,需要更多的研究佐證。和抗潰瘍藥物或內視鏡治療相較之下, tranexamic acid 無法降低死亡率。 Tranexamic Acid 是否對嚴重或未控制的上胃腸道出血有益處,需要更多的隨機對照試驗證明。

證據品質

多數隨機分派所納入之病人在評估過程中被排除掉,因此主要偏差來源為病人損耗性偏差。整體證據品質屬中度至低度。

作者結論: 

本篇回顧發現tranexamic acid對降低死亡率上含有益的效果,但是某些試驗有較高的退出率,這意味著我們無法確信這樣的結果,需要更多的研究佐證。在2014年更新本篇回顧的同時,有一個大型的研究(納入8000位受試者)正在進行中,因此本篇回顧在將來又可以提供更多的訊息。未來tranexamic acid的研究需納入高品質隨機對照試驗。為了避免損耗性偏差和減少病人退出數量,隨機化時機很重要。未來試驗應採用務實型設計(pragmatic design)且應包含全部預期出血或經內視鏡確診出血的受試者,以及新增含tranexamic acid安慰劑端與合併幫浦阻斷劑和內視鏡治療的組別。在這樣的研究中終點測量評估應定義清楚。應該執行內視鏡檢查並適當控制嚴重出血,就像以內試鏡確認臨床上明顯出血一般。此外應納入臨床再出血測量,其他重要的測量終點包括 30天死亡率或住院中死亡率、緊急手術或輸血之需求、主要或次要的不良事件。

閱讀完整摘要
背景: 

Tranexamic acid會抑制纖維蛋白溶解 (antifibrinolytic effects) 產生止血作用。在上一版的回顧中,我們發現tranexamic acid可能能夠降低死亡率。本篇回顧納入更新研究與新的試驗。

目標: 

評估tranexamic acid與未介入治療、接受安慰劑或使用其他抗潰瘍藥物於上胃腸道出血之功效。

搜尋策略: 

我們在2014年7月藉由電子資料庫檢索(Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL),MEDLINE,EMBASE,Science Citation Index)與人工檢索來更新我們的回顧。

選擇標準: 

未限制語言或出版狀態之隨機對照試驗 (Randomised controlled trial,RCT)。

資料收集與分析: 

我們使用考科藍合作組織(The Cochrane Collaboration)標準方法學步驟。主要測量結果包括全死因死亡率、出血和不良事件。我們使用固定效應模組 (fixed-effect) 和隨機效應模組 (random-effects) 進行統合分析,結果以風險比(RRs)和95%信賴區間(CIs)表示,不同試驗之間異質性 (heterogeneity) 的測量以I²呈現。我們分別比較 tranexamic acid 與安慰劑或未介入治療,以及 tranexamic acid 與抗胃潰瘍藥物之間的功效。我們執行次群組分析、敏感度分析和序列分析,以分析異質性的來源和整體結果的穩健性。

主要結論: 

我們納入8個 tranexamic acid 用於上胃腸道出血的隨機對照試驗。此外我們找到一篇大型進行中的務實型隨機對照試驗,其數據尚未公佈。對照組被隨機分派接受安慰劑(7個試驗)或未介入治療(1個試驗),其中有2個試驗的對照組被隨機分派接受抗潰瘍藥物治療(lansoprazole 或cimetidine)。所納入之研究出版日期介於1973年至2011年間。隨機分派之受試者人數介於47人至216人(中位數204人)。所有試驗都有報告死亡率。總結,851位被隨機分派至 tranexamic acid 組別的受試者中有42人死亡,850位被隨機分派至對照組的受試者中有71人死亡(RR 0.60, 95% CI 0.42 to 0.87; P 值 0.007; I² = 0%)。將所有治療組受試者不完整的結果數據均歸於治療失敗、或只分析耗損性偏差較低的試驗並無法進一步驗證介入的效果。826位tranexamic acid組別的受試者中有117位被診斷出有再出血情形,825位對照組的受試者中有146位被診斷出有再出血情形(RR 0.80, 95% CI 0.64 to 1.00; P 值 0.07; I² = 49%)。我們依據4個試驗來評估嚴重不良事件的風險,沒有證據顯示 tranexamic acid 組別與對照組之間發生血栓性栓塞事件有差異。在固定效應模組中, tranexamic acid 可以降低手術風險(RR 0.73, 95% CI 0.56 to 0.95),但是在隨機效應模組的統合分析中,則不具有統計差異(RR 0.61, 95% CI 0.35 to 1.04; P 值 0.07)。 tranexamic acid 組別和安慰劑組在輸血評估上無統計顯著差異(RR 1.02, 95% CI 0.94 to 1.11; I² = 0%)。統合分析比較 tranexamic acid 組別和抗胃潰瘍藥物治療組對任一項結果評估並未呈現好處或害處。

翻譯紀錄: 

翻譯者:江吉文 / 張顥獻<br> 服務單位:屏東醫院 藥劑科 / 台北醫學大學藥學研究所 藥物科學組藥物化學科<br> 職稱:藥師 / 研究生<br><br> 本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行<br> 聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

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