應該使用射頻燒灼術治療發生肝臟轉移的結腸直腸癌患者嗎?

結腸直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一,約有50%的患者會發生肝臟轉移 (肝臟是第一個發生轉移灶的部位)。肝臟切除術是唯一有效的治療選擇,但只有15-20%的肝臟轉移結腸直腸癌患者,適合接受外科標準治療。除了化學治療以外,已研發出最不具侵入性的治療技術,用來治療CRLM的患者:肝動脈灌注、冷凍治療、微波熱療、選擇性體內放射線治療、射頻燒灼術。在過去10年內,射頻燒灼術因為罹病率低、死亡率低、安全而且患者接受高,所以已取代其他燒灼療法。射頻燒灼術是最不具侵入性的技術,醫師會經由皮膚 (經皮) 或透過開放性傷口 (外科手術),將1根針插入腫瘤 (肝臟轉移灶),再利用無線電波產生交流電流經針頭,使局部組織的溫度達50-100˚C,造成「凝結」和腫瘤壞死。根據幾項試驗的結果,從技術層面來看,RFA是可行且安全的CRLM治療。不過我們對於療效 (整體存活期 [overall survival, OS]、無疾病存活期 [disease free survival, DFS] 和局部復發) 所知甚少。本次文獻回顧的目的在於探究使用RFA治療CRLM,對整體存活期、無疾病存活期和局部復發,是否具有比較好的療效。本次文獻回顧收錄18項試驗 (10項觀察性試驗、7項CCT,還有1項RCT),比較射頻燒灼術和任何其他治療。由於試驗採取的介入措施、比較和結果具有異質性,以致無法也不適合使用這些資料推出結論。所得證據不夠充分,我們無法據此建議使用射頻燒灼術作為結腸直腸癌肝臟轉移患者的根治治療。必須進行高品質的隨機臨床試驗,才能瞭解射頻燒灼術對結腸直腸癌肝臟轉移患者的潛在效益和傷害。

作者結論: 

本次系統性文獻回顧,收集來自數項對照臨床試驗和觀察性試驗的資訊,這些試驗具有各種偏差。各治療組的患者特性不平均,顯然是主要的疑慮所在。我們僅找到1篇隨機臨床試驗 (以摘要的形式發表),比較60名接受RFA加CT的患者,和59名僅接受CT的患者。此項試驗證實RFA治療組患者的無疾病進展存活期 (PFS) 顯著較高,不過無法提供關於整體存活期的資訊。總之,來自納入試驗的證據不夠充分,我們無法據此建議以RFA作為CRLM的根治性腫瘤治療。

閱讀完整摘要
背景: 

結腸直腸癌 (colorectal cancer, CRC) 是最常見的惡性腫瘤,也是美國癌症患者的第三大死亡原因。對於晚期的CRC,肝臟是第一個發生轉移灶的部位;約有50%的CRC患者,在初診後2年內會出現同時性 (synchronously) 或異時性 (metachronously) 的肝臟轉移。肝臟切除術 (Hepatic resection, HR) 是唯一有效的治療選擇,但只有15-20%的肝臟轉移CRC患者 (CRLM),適合接受外科標準治療。對於無法切除轉移灶的CRLM患者,使用化學治療縮小腫瘤體積,或許可以提高進行手術切除的可能性 (16%)。對無法切除腫瘤的CRLM患者而言,現代的全身性化學治療是唯一有效的治療選擇。不過也已研發幾種局部區域 (loco-regional) 治療:肝動脈灌注 (hepatic arterial infusion, HAI)、冷凍切除術 (cryosurgical ablation, CSA)、射頻燒灼術 (radiofrequency ablation, RFA)、微波熱療 (microwave ablation) 和選擇性體內放射線治療 (selective internal radiation treatment)。在過去10年內,RFA因為罹病率低、死亡率低、安全而且患者接受度高,已取代其他燒灼療法。

目標: 

本試驗的目的旨在針對射頻燒灼術於CRLM治療所扮演的角色,進行系統性回顧。

搜尋策略: 

我們針對下列資料庫進行電子搜尋:CENTRAL、MEDLINE和 EMBASE。透過網際網路,利用Clinical-Trials.gov site (截至2012年1月2日) 和ASCO Proceedings尋找當前的試驗,此外也審視所納入試驗的參考文獻清單,尋找其他試驗。

選擇標準: 

本次文獻回顧納入隨機對照試驗 (randomized clinical trial, RCT)、半隨機或對照臨床試驗 (controlled clinical trial, CCT),比較CRLM的RFA與任何其他治療。觀察性試驗設計,包括比較RFA和其他介入的比較性世代試驗、單一治療組世代試驗或個案對照試驗,只要符合下列條件,亦可納入本次文獻回顧:收集前瞻性資料、收錄10名以上患者,而且追蹤時間平均數或中位數為24個月。收錄無RFA禁忌症的CRLM患者,出現無法切除之肝外病變患者也納入其中。並未設定試驗原始語言的限制。

資料收集與分析: 

透過上述電子搜尋,共計找到1144筆記錄。本次文獻回顧納入18篇試驗:10篇觀察性試驗、7篇臨床對照試驗,再加上1篇隨機對照試驗 (摘要) (以人工搜尋方式搜尋2012年ASCO年會所找到的試驗)。存活分析法是摘述事件發生時間 (time-to-event) 資料的最適當方式,並以危險比 (hazard ratio, HR) 呈現介入的療效。在所納入的試驗中,這些結果大部分以二元性資料的方式呈現, 因此必須詢問作者每位受試者的研究資料,並進行個別患者資料 (Individual Patient Data, IPD) 後設分析 (meta-analysis)。基於試驗設計與納入試驗的品質偏低,我們決定放棄不摘述這些資料。

主要結論: 

有17篇試驗未進行隨機分配,因此發生選擇性偏差的可能性提高。此外,所有納入試驗的受試者基準點特性並不平均,而且所有試驗的偏差風險皆偏高。我們使用STROBE檢核表,針對納入後設分析中的所有非隨機試驗,進行方法學的品質評估,因此能發掘存在大部分接受分析試驗中的幾項方法學限制。目前所納入的唯一一篇RCT (Ruers 2010) 資訊,來自2010年ASCO年會的摘要,並未報告分組隱匿 (allocation concealment);不過在原始的試驗計畫書 (EORTC 40004 protocol) 中,曾適當報告分組隱匿。由於試驗所進行的介入錯施、比較和結果具有異質性,因此所得資料不適合進行分析。

翻譯紀錄: 


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。

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