與難治梭狀芽胞桿菌(Clostridium difficile)相關之成人腹瀉的抗生素治療

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腹瀉為許多常用抗生素的副作用,在某些病例,可能為其他腸道細菌被消滅後,腸道中一種稱為難治梭狀芽胞桿菌 (C. difficile)的細菌過度生長所導致。與C. difficile-相關之腹瀉(C. difficile-associated diarrhea, CDAD)的嚴重程度從只是惱人至可能致命性、甚至致命不等。CDAD的治療方法通常為停用原來的抗生素,並立即使用不同的抗生素。 不過,對於停用原來的抗生素、並立即重新治療與選擇新的抗生素等步驟的採行,現有證據的證據力皆不足。本文獻回顧總共納入15項以抗生素治療CDAD的試驗(共1152名受試者),總共研究9種不同的抗生素:vancomycin、metronidazole、fusidic acid、nitazoxanide、teicoplanin、rifampin、rifaximin、bacitracin與fidaxomicin (OPT-80)。 大部分的試驗皆是針對vancomycin與其它抗生素進行比較。研究發現,vancomycin對於CDAD症狀的改善(包括腹瀉的紓解)功效優於安慰劑(虛擬藥物)。大部分的試驗皆未發現vancomycin的療效與其它抗生素(包括metronidazole、fusidic acid、nitazoxanide或rifaximin)存在具統計顯著性的差異。研究發現,teicoplanin對於C. difficile 感染症的治癒功效優於vancomycin。teicoplanin對於C. difficile感染症的治癒功效優於vancomycin。 Teicoplanin可能為極具吸引力的CDAD治療選擇,但其價格高於其他抗生素,而且較不易取得。所納入的試驗中報告的副作用包括手術與死亡,但發生率皆低。在本文獻回顧的1152名受試者中,總共有18個死亡病例。這些死亡事件皆可歸因於病患原有的疾病,而非CDAD或抗生素治療所致。有一項試驗報告一例在CDAD治療無效之後進行大腸部分切除術(將罹病的大腸部分切除)的病例。輕度CDAD是否需要治療仍有爭議。在以抗生素治療重度CDAD患者上,所納入的試驗中提供的證據極少,因為有許多試驗皆有意排除這些病患。為了達成兩項治療目標(改善病患的臨床狀況與防止C. difficile感染症傳播給其他病患),我們必須選擇能夠提供症狀痊癒與細菌學痊癒的抗生素。由於所納入的試驗受試者人數少且所納入之試驗的方法品質不佳,因此無法針對如何達成這些目標提出任何建議。這些年來已經有一些clostridium difficile的新療法(例如樹脂[resins]、新的生物製劑與益生菌[probiotics])出現,可作為抗生素的替代療法。對於這些治療與Clostridium difficile關之腹瀉的介入措施與抗生素療法,我們仍須詳加研究。

作者結論: 

無法依據目前的證據確定輕度CDAD是否需要加以治療。在以抗生素治療重度CDAD病患上,這些試驗所提供的證據極少,因為許多試驗皆不納入這些病患。為了達成兩項治療目標(改善病患的臨床狀況與防止C. difficile感染症傳播給其他病患),我們必須選擇能夠提供症狀痊癒與細菌學痊癒的抗生素。由於這些試驗所納入的受試者人數少且具有高偏差風險(尤其與退出試驗有關者),因此無法針對如何達成這些目標提出任何建議。使用活性比較劑的試驗大多發現vancomycin與其它抗生素(metronidazole、fusidic acid、nitazoxanide或rifaximin)之間無具統計顯著性的差異存在。若非取得不易(teicoplanin尚未在美國上市),且價格高於其他療法,teicoplanin應為極具吸引力的選擇。我們需要更多針對CDAD之抗生素療法與其它療法的研究。

閱讀完整摘要
背景: 

難治梭狀芽胞桿菌(Clostridium difficile)為與抗生素相關之腹瀉與大腸炎的常見肇因。

目標: 

本文獻回顧旨在探討抗生素療法對C. difficile相關性腹瀉(C. difficile-associated diarrhea, CDAD)的療效。

搜尋策略: 

我們使用下列搜尋關鍵用語對MEDLINE (1966年至2010年3月24日)、EMBASE (1980年至2010年3月24日)、Cochrane Central Register of Controlled Trials與Cochrane IBD/FBD Review Group Specialized Trials Register進行搜尋:「偽膜性大腸炎與隨機分組試驗」(“pseudomembranous colitis and randomized trial”)、「Clostridium difficile與隨機分組試驗」(“Clostridium difficile and randomized trial”)與抗生素相關性腹瀉與隨機分組試驗(“antibiotic associated diarrhea and randomized trial”)。

選擇標準: 

本文獻回顧僅納入評估C. difficile相關性腹瀉(CDAD)之抗生素療效的隨機分組對照試驗。對以下評估指標事件進行搜尋:腹瀉的初步紓解;糞便開始轉為細胞毒素及/或培養陰性;腹瀉復發;重新出現CDAD的糞便證據;病患對停用先前的抗生素治療有反應;緊急手術;以及死亡。

資料收集與分析: 

三位作者分別獨立針對摘要及全文文獻評估是否符合納入條件,偏差風險則由兩位作者分別獨立進行評量。對於二分法量值評估指標,使用固定效應模型(fixed effects model),從每項試驗計算相對風險(RR)與95%信賴區間,並取得總結統計值(若可行),除非偵測到顯著的異質性(此時則使用隨機效應模型[random effects model])。

主要結論: 

總共納入15項針對CDAD進行的試驗(總計有1152名受試者)。所研究的抗生素有9種:vancomycin、metronidazole、fusidic acid、nitazoxanide、teicoplanin、rifampin、rifaximin、bacitracin與fidaxomicin (OPT-80)。大部分的試驗皆為有活性比較劑的試驗,針對vancomycin與其他抗生素進行比較。所納入的15項試驗中有12項被評為具有高偏差風險。所納入的試驗多數皆排除重度CDAD患者。在唯一以安慰劑對照的試驗中,就初步症狀痊癒(initial symptomatic cure)而言,vancomycin對CDAD的療效優於安慰劑。Vancomycin組受試者有41%獲致初步症狀痊癒,安慰劑組則僅4%(1項試驗;44名受試者;RR 9.00;95%信賴區間:1.24至65.16)。就初步細菌學反應(initial bacteriologic response)而言,vancomycin的功效顯著優於安慰劑。Vancomycin組有45%受試者獲致初步細菌學反應,安慰劑組則僅4%(1項試驗;44名受試者;RR 10.00;95%信賴區間:1.40至71.62)。由於受試者人數少且具有高偏差風險,因此這項試驗結果的解讀必須謹慎。Vancomycin與metronidazole、vancomycin與fusidic acid、vancomycin與nitazoxanide、或vancomycin與rifaximin之間的療效無具統計顯著性的差異存在。Metronidazole與nitazoxanide或metronidazole與fusidic acid之間的療效無具統計顯著性的差異存在。在初步細菌學反應方面,vancomycin的功效顯著優於bacitracin。Vancomycin組有48%受試者獲致初步細菌學反應,bacitracin組則為25%(2項試驗;104名受試者;RR 0.52;95%信賴區間:0.31 至0.86)。Teicoplanin是較難取得且費用極高的抗生素,其就初步細菌學反應與痊癒而言的療效皆顯著優於vancomycin。Vancomycin組有62%受試者獲致初步細菌學反應,teicoplanin組則為87%(2項試驗;110名受試者;RR 1.43;95%信賴區間:1.14至1.81)。Vancomycin組有45%受試者獲致細菌學痊癒,teicoplanin組則為82%(2項試驗;110名受試者;RR 1.82;95%信賴區間:1.19至2.78)。因為這項綜合分析中的兩項試驗受試者人數少且具有高偏差風險,因此這些結果的解讀必須謹慎。Teicoplanin在初步細菌學反應方面的功效顯著優於metronidazole。Metronidazole組有71%受試者獲致初步細菌學反應,teicoplanin組則為93%(1項試驗;59名受試者;RR 0.76;95%信賴區間:0.60至0.98)。由於此項試驗受試者人數少且具有高偏差風險,因此其結果的解讀必須謹慎。僅有一項試驗針對具有協同作用的抗生素合併療法(metronidazole+rifampin)進行研究,且發現此合併療法並不具優勢。由於此項試驗受試者人數少且具有高偏差風險,因此其結果的解讀必須謹慎。所納入的試驗中所發生的不良事件包括手術與死亡,但皆極少發生。在本系統性文獻回顧中的1152名受試者中總共有18個死亡病例。在有針對死亡原因進行說明的試驗中,死亡事件皆可歸因於病患原有的疾病,而非CDAD或抗生素治療所致。有一項試驗報告一例在CDAD治療無效後進行大腸部分切除術(partial colectomy)的病例。

翻譯紀錄 : 

Translated by: East Asian Cochrane Alliance

Translation supported by: 台灣衛生福利部/台北醫學大學實證醫學研究中心

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