心臟衰竭的運動復健

背景

心臟衰竭患者的運動能力會顯著下降,對他們的日常活動、健康相關生活品質和最終的住院率及死亡率,都具有不利的影響。

試驗特色

我們搜尋科學文獻,找尋隨機對照試驗 (採用2種以上介入的實驗,可能包含對照介入或無介入,將受試者隨機分配至不同的介入組,然後針對各介入組進行比較),探究相對於無運動介入,運動治療對18歲以上心臟衰竭成人患者的療效。我們將此次文獻回顧更新的納入條件擴大,不僅考慮因射出分率降低而導致的HF (HFREF或「收縮性心臟衰竭」) (射出分率是指心臟泵注血液的能力),也考慮射出分率正常的心臟衰竭 (HFPEF或「舒張性心臟衰竭」)。搜尋工作直至2013年1月為止。

重要結果

我們找到33篇RCT,包含4740名受試者。此次文獻回顧更新結果,與前一版 (2010年) 的考科藍文獻回顧結果一致,並證實運動復健具有重要益處。相對於未接受運動介入,運動復健可降低患者因HF住院的風險,並改善健康相關生活品質。各項試驗的健康相關生活品質結果,具有相當高的變異性。儘管大多數的運動復健證據,是以HFREF患者為主,但此次更新確實發現更廣泛的證據基礎,包括高風險 (紐約心臟學會第4級) 和老年患者、HFPEF患者,以及更多在居家環境中執行的方案。我們並未發現長期或短期運動訓練方案,會導致死亡風險增加,但發現一些經濟上的證據,顯示運動復健具有成本效益。必須取得進一步的證據,以瞭解運動訓練對HFPEF患者的益處,以及僅在居家環境執行復健方案的成本和療效。

證據品質

由於我們所納入的試驗,普遍皆未報告所採用的方法,以致很難評估它們的方法學品質,並判斷可能的偏差風險。

作者結論: 

此次更新的考科藍文獻回顧結果,支持前一版的文獻回顧結果:相較於無運動介入的控制組,運動復健並不會增加或降低短期 (追蹤長達12個月) 的所有原因死亡 (all-cause mortality) 風險,但可降低住院風險,並顯著改善健康相關生活品質。此次更新提供進一步的證據,證實運動訓練可以降低長期死亡率,而且運動訓練的益處顯然遍及各種受試者特性,包括年齡、性別和HF嚴重度。未來必須進行隨機對照試驗,以確認本次文獻回顧所觀察到的少數證據,即運動對HFPEF的益處和僅在居家環境進行運動復健的優點。

閱讀完整摘要
背景: 

先前的系統性文獻回顧和後設分析 (meta-analysis) 一致證實,心臟衰竭 (heart failure, HF) 的運動復健,對於運動能力 (exercise capacity) 具有正面影響;不過對HF患者的健康相關生活品質、死亡率和住院等,影響的方向和幅度則較不明確。本次文獻回顧旨在更新先前於2010年發表的考科藍系統性文獻回顧。

目標: 

判定運動復健對HF患者的死亡率、住院、罹病率和健康相關生活品質的影響。我們將本次文獻回顧的納入條件擴大,不僅考慮因射出分率 (ejection fraction) 降低而導致的HF (HFREF或「收縮性心臟衰竭」),也考慮射出分率正常的心臟衰竭 (HFPEF或「舒張性心臟衰竭」)。

搜尋策略: 

我們依據先前的考科藍文獻回顧更新搜尋,找尋2008年1月至2013年1月的考科藍對照試驗中央註冊 (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (2013年第1次發行),此外也搜尋MEDLINE (Ovid)、EMBASE (Ovid)、CINAHL (EBSCO) 和 PsycINFO (Ovid) (2008年1月至2013年1月)。我們也以人工的方式搜尋科學網站、系統性文獻回顧的參考書目和試驗註冊 (Controlled-trials.com和Clinicaltrials.gov)。

選擇標準: 

本次文獻回顧收錄隨機對照試驗,比較無運動介入的對照組和有運動介入的治療組,追蹤期為6個月以上,可能包含一般的醫療照護。試驗族群為18歲以上成人,除了HFREF的患者以外,也擴大納入HFPEF的患者。

資料收集與分析: 

由2位文獻回顧作者,獨立篩選所有已確認的參考文獻,並排除顯然不符合納入條件的資料。我們取得相關試驗的論文全文,由1位文獻回顧作者,獨立自納入試驗中萃取資料,並評估偏差風險;再由第2位文獻回顧作者負責核對資料。

主要結論: 

本次文獻回顧納入33篇試驗,包含4740名HF患者,主要為HFREF和紐約心臟學會 (New York Heart Association) 第2級和第3級的患者。最近期的更新進一步找到了14篇試驗。納入試驗的整體偏差風險為中等。追蹤長達1年的試驗顯示,運動復健組和無運動對照組的綜合死亡率並無差異 (25篇試驗,1871名受試者:風險比 [RR]為0.93;95%信賴區間 [CI]為0.69至1.27之間,固定效果 [fixed-effect] 分析)。不過追蹤超過1年的試驗則發現,運動組患者的死亡率有降低的趨勢 (6篇試驗,2845名受試者:RR為0.88;95% CI為0.75至1.02,固定效果分析)。相較於對照組,運動訓練可降低整體 (15篇試驗,1328名受試者:RR為0.75;95% CI為0.62至0.92,固定效果分析) 和HF特有 (12篇試驗,1036名受試者:RR為0.61;95% CI為0.46至0.80,固定效果分析) 的住院率。運動也可使患者的明尼蘇達心臟衰竭生活品質問卷 (Minnesota Living with Heart Failure questionnaire) (專門針對某種疾病測量健康相關生活品質的問卷),出現較佳的臨床重大改善 (13篇試驗,1270名受試者;平均差 [MD]:-5.8分;95% CI為 -9.2至 -2.4,隨機效果 [random-effect] 分析)。無論如何,對於此項結果,各項試驗皆具有相當明顯的統計異質性。單變項統合迴歸分析 (univariate meta-regression analysis) 的結果顯示,此項效益與患者的年齡、性別、左心室功能障礙的程度、心臟復健的類型 (只有運動和綜合復健)、運動介入的平均運動量、追蹤時間長短、整體偏差風險以及試驗發表日期無關。在我們所納入的試驗中,有少數證據支持運動復健有利於HFPEF (3篇試驗,患者人數不明),以及僅在家中進行運動復健 (5篇試驗,521名患者) 的作法。有1篇試驗指出,相較於對照組,運動訓練組患者的平均健康照護成本每人增加3227美元。有2篇試驗顯示,對於增加生活品質調整生命年數 (quality-adjusted life years, QALYs) 和拯救的生命年數 (life-years saved) 而言,運動復健可能是具成本效益的資源使用法。

翻譯紀錄: 


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行

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