干预生活方式治疗孕妇妊娠糖尿病

问题是什么?

妊娠糖尿病(GDM)是指首次发生于妊娠期,通常可在分娩后恢复正常的葡萄糖不耐受所引起的高血糖。妊娠糖尿病与母婴的许多短期、长期的健康问题相关。治疗妊娠糖尿病的主要途径是通过生活方式的改变:如饮食,运动和检测血糖水平。

为什么这个问题很重要?

妊娠糖尿病的孕妇妊娠期间出现高血压的风险增加(先兆子痫),更有可能出现引产的发生。妊娠糖尿病孕妇分娩的婴儿为巨大儿的可能性很大,并和可能会出现的产伤相关(出生时骨头破裂或神经损伤),以及剖宫产分娩的必要性。妊娠糖尿病的孕妇一线治疗方案为两项或更多的生活干预治疗方案包括饮食建议,锻炼身体,宣教和血糖自我监测干预措施。健康饮食和锻炼身体等干预措施旨在帮助妇女维持目标范围内的血糖水平,并改善母亲和婴儿的健康状况。

我们发现了什么证据?

我们检索了对照试验涉及比较生活方式干预与常规治疗或其他干预措施的文献(2016年5月)。本综述纳入15项随机对照试验(45份发表的研究报告),涉及4501名孕妇和3768名婴儿。没有一项试验由制药公司进行有条件资助。

对新生儿的影响而言,生活方式干预与降低出生时大于胎龄体型(6项试验,2994名婴儿)的风险有关。出生体重超过4000g(巨大儿)的婴儿数量随生活方式干预而降低,且与低血糖水平的新生儿数量没有明显差异(6项试验,3000名婴儿)。这些发现的证据质量为中度。生活方式干预组的出生体重也较低。

对母亲的影响而言,生活方式的干预措施对于妊娠期的高血压(四项试验,2796名孕妇)或剖腹产(10项试验,3545名孕妇)无明显差异,均基于低质量证据;或引产无明显差异(四项试验,2699名孕妇,高质量证据)。孕妇经历会阴损伤/撕裂(一项试验,1000名孕妇)或产后最长达10年的随访中发展成2型糖尿病(两项试验,486名孕妇)的数目大致相同。这些发现得到了低质量和中等质量证据的支持。

一项试验表明:生活方式干预组中更多孕妇在分娩后一年达到目标体重,并且与降低分娩后患抑郁症的风险相关。这些发现得到了低质量证据的支持。

这意味着什么?

生活方式干预措施为妊娠期孕妇及婴儿的带来了益处。这些干预措施作为主要的治疗策略是有效的,通常至少包括健康的饮食,锻炼身体和血糖水平的自我监测。

未来的研究可以集中在生活方式干预的有效组成部分和使用生活方式干预作为没有药物治疗的唯一干预措施。当设计未来的试验方案时,还需要首先考虑以母亲和孩子为主的长期结局指标。

结论: 

生活方式干预措施是妊娠糖尿病的主要治疗策略。接受生活方式干预的孕妇产后抑郁症的可能性较小,更容易达到产后的目标体重。暴露在生活方式干预与降低新生儿大于胎龄体型和减少新生儿肥胖的风险相关。涉及孕妇和儿童/成年后长期的结局报告较少。

低收入和中等收入国家或不同种族的生活方式干预措施的意义尚不清楚。由于报告的局限,生活方式干预措施的长期利益或危害尚不明确。

不能评估生活方式干预措施中各个组成部分的效果。10%的参与者也接受了一些其他形式的药物治疗。这些干预措施作为主要的治疗策略是有效的,最常见的包括健康饮食,锻炼身体和血糖水平的自我监测。

未来的研究可以集中在哪些具体的干预措施是最有效的(作为唯一没有药物治疗的干预措施),专家应该给予这些研究提供哪些最理想的信息形式。当设计未来的试验方案时,应优先评估以母亲和孩子长期的结局指标。还没有深入探讨因降低新生儿大于胎龄体型/巨大儿和婴儿潜在的长期风险而节约的成本。

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背景: 

妊娠糖尿病(GDM)是指首次在妊娠期发现、通常在分娩后恢复正常的葡萄糖不耐受的情况。妊娠糖尿病可对母婴产生短期、长期的不利影响。生活方式干预措施是许多妊娠糖尿病孕妇的主要治疗策略。

目的: 

评价生活方式干预措施或伴有药物干预的方法治疗妊娠糖尿病的效果。

检索策略: 

我们检索Cochrane妊娠和分娩组的试验注册库(2016年5月14日)世卫组织国际临床试验注册平台(ICTRP)(2016年5月14日)和检索研究的参考文献清单。

纳入标准: 

我们仅纳入了比较生活方式干预与常规治疗或另一种干预措施治疗妊娠期糖尿病的随机对照试验。排除半随机研究试验。不纳入交叉性试验。排除孕前1型或2型糖尿病的孕妇。

数据收集与分析: 

我们使用Cochrane协作组的标准方法学流程。由两位作者独立进行所有研究的筛选、数据的提取。

主要结果: 

本综述纳入15项随机对照试验(共45份研究报告),涉及4501名孕妇和3768名婴儿。没有一项试验由制药公司有条件资助。生活方式干预包括许多组成部分,如宣教,饮食,运动和血糖自我监测。对照组仅包括产前护理或饮食。使用GRADE方法,评估证据的质量范围从高等到非常低质量。降级证据的主要原因是不一致性和偏倚风险。我们从本综述中的重要成果中得出以下结论。

生活方式干预与对照组

对母亲而言:

没有明确的证据表明在生活方式干预组和对照组之间患有妊娠高血压疾病的风险(先兆子痫)(平均风险比(RR))0.70; 95%置信区间(CI)为0.40至1.22;四项试验, 2796名孕妇; I2 = 79%,Tau2 = 0.23;低质量证据);剖宫产(平均RR 0.90; 95%CI 0.78至1.05; 10项试验,3545名孕妇; I2 = 48%,Tau2 = 0.02;低质量证据);发展成2型糖尿病(最长达10年的随访)(RR 0.98,95%CI为0.54-1.76;两项试验,486名孕妇; I2 = 16%;低质量证据);会阴损伤/撕裂(RR 1.04,95%CI 0.93至1.18;一项试验,n = 1000名女性;中等质量证据)或引产(平均RR 1.20,95%CI 0.99至1.46;四项试验,n = 2699孕妇; I2 = 37%;高质量证据)存在差异。

生活方式干预组比对照组中更多的孕妇产后一年达到目标体重(RR 1.75,95%CI 1.05-2.90; 156名孕妇;一项试验,低质量证据)。与对照组相比,生活方式干预与降低产后抑郁的风险有关(RR 0.49,95%CI为0.31-0.78;一项试验,573名孕妇,低质量证据)。

对于婴儿/儿童/成人:

生活方式干预与降低出生时大于胎龄体型(LGA)的风险有关(RR 0.60,95%CI 0.50至0.71; 6项试验,2994名婴儿; I2 = 4%;中等质量证据)。生活方式干预组出生体重和巨大儿发生率均较低。

与对照组相比,生活方式干预与新生儿脂肪量下降有关(平均差异(MD)为3.70)。g,95%CI-63.97至-10.63;一项试验,958名婴儿;低质量的证据)。在儿童时期,各组的体重指数(BMI)≥85%的差异无统计学意义(RR 0.91,95%CI 0.75-1.11;三项试验,767名儿童; I2 = 4%;中等质量证据)。

没有明确的证据表明生活方式干预组和对照组之间存在围产儿死亡风险的差异(RR.09,95%CI为0.01-1.70;两项试验,1988名婴儿;低质量证据)。在1988名婴儿当中,仅在对照组中有5例围产儿死亡的事件发生,而在生活方式干预组中没有相关的报告。没有明确的证据表明,在生活方式干预组和对照组中出现严重的婴儿综合征(平均RR 0.57,95%CI 0.21-1.55;两项试验,1930名婴儿; I2 = 82%,Tau2 = 0.44;非常低质量的证据)或新生儿低血糖(平均RR 0.99,95%CI 0.65-1.52; 6项试验,3000名婴儿; I2 = 48%,Tau2 = 0.12;中等质量证据)存在明显差异。

本综述所纳入的任何试验中没有预先设定或报告成年期的糖尿病肥胖以及儿童后期的神经感觉障碍发生的情况。

翻译备注 

译者:赫兰晔(北京中医药大学广安门医院硕士研究生);审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)2017年6月6日

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