防止糖尿病肾病及其进程的目标血糖

我们要解决的问题

在全球许多地方,糖尿病是引起患者肾衰竭,及肾移植和肾透析的主要原因。糖尿病导致的残疾(失明,截肢,肾衰竭),是由于血液含糖量过高引起的。一个重要的问题是,为了将血糖水平控制在接近正常而增加的额外治疗,是否可以安全的降低糖尿病引起的健康问题(包括寿命的减少,肾功能的丧失),同时不引起其他疾病,比如低血糖引起的意识丧失和痉挛。控制糖尿病的方法,包括增加额外的药物或治疗手段,以及在医生帮助下密切检测血糖,从而谨慎的将血糖控制在一个较低的水平(通过一个叫做HbA1C--糖化血红蛋白的血液检测来实现)。

我们做了什么

在I型和II型糖尿病患者中,我们比较了在长期降糖治疗中,严格血糖控制(HbA1c<7%)和较宽松血糖控制(HbA1c>7%)的区别通过任何种类的治疗,包括药片和胰岛素,来达到控制血糖的目的。

我们发现了什么

我们的研究包括了14个试验,29319个有糖尿病并发症风险的患者;其中11个试验,29141个患者被纳入我们的数据分析当中。总体上,严格的血糖控制,相比于不那么严格的血糖控制,并没有令患者明显获益。患者肾衰竭,死亡,和心脏并发症的风险,也没有显著差异。只有极少数患者(每年1000个患者中有1个)在较为严格的血糖管理中,可能能减少患心梗的风险。部分患者的肾脏蛋白泄露会减少,尽管这种获益在临床上的长期影响还不清楚。在这些研究中,潜在的问题,比如副作用和低血糖风险,并没有做整体上的检测。

我们的结论

这篇综述的结论:长期看来,严格的血糖控制对糖尿病患者的益处并不确定;并且这种治疗方式的直接合并症也很难确切的了解。

结论: 

这篇综述表明,接受严格血糖控制的糖尿病患者,相比于接受较宽松血糖控制的患者,有较高的风险患肾衰竭,死亡,以及重大心血管事件,同时,在微量尿蛋白和心梗的发生和发展方面有微小的临床获益。血糖管理的不良效应未知。从绝对治疗效果上看,HbA1c<7%或者血糖<6.6mmol/L的目标,其临床影响还不太清晰,对于这种治疗的潜在危害,在很大程度上也并没有得到检测。

阅读摘要全文
背景: 

在全世界,糖尿病是肾病晚期的主要病因。为了降低糖尿病相关的疾病,包括肾衰竭,通常需要降低血压和控制血糖。然而,目前并没有一个总体的证据表明,什么是防止肾衰竭的理想的血糖水平。

目的: 

为了评估强化血糖控制(HbA1c<7%或空腹血糖<120mg/dL)和标准血糖控制(HbA1c>7%或空腹血糖<120mg/dL)在预防肾病糖尿病成人中的发生和发展上的优劣。

检索策略: 

我们通过联系信息专员,检索Cochrane肾脏与移植专业注册库(the Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register),检索时间截止2017年3月31日。通过符合CENTRAL,MEDLINE,EMBASE数据库格式的检索策略,我们对专业注册库(Specialised Register)中的研究进行检索和获取,并且手动检索了会议论文集。同时,检索了国际试验注册库(International Clinical Trials Register (ICTRP) ),SearchPortal和ClinicalTrials.gov。

纳入标准: 

在评估不同降血糖干预治疗的随机对照试验中,I型或II型糖尿病患者(十四岁或大于十四岁),有或没有肾脏疾病,被随机分到严格血糖控制或较宽松血糖控制两组

数据收集与分析: 

两个独立的作者,分别测评了这些试验的合格性和偏倚风险,并进行了资料提取,评估精确性。试验终点结局是死亡,心血管并发症,血清肌酐加倍,肾病晚期和蛋白尿使用GRADE评价证据的质量效果的总结评估通过一个随机效应模型来获得,结果通过RR风险率呈现,二分结果通过95%置信区间来呈现;连续结果通过差异平均值和95%置信区间来呈现。

主要结果: 

本综述总共包含了14个试验,29319个糖尿病患者,其中11个试验,29141个患者被包含进meta分析中。治疗平均周期是56.7个月。试验中包含患有肾脏疾病的患者。在很多试验中,对于关键试验方法的报告不够完整,导致了未知的偏差。通过GRADE的评估,对于降血糖治疗在肾病晚期,全因死亡,心梗和由肾脏疾病导致的进行性蛋白泄露方面的效果,我们有一定的信心。对于其在死亡相关的心脏并发症和血肌酐加倍方面,不太有信心。

对于主要研究终点,严格的血糖控制相比于标准血糖控制,在以下诸方便,影响很小或者没有影响:血肌酐加倍(4个试验,26874个患者,RR=0.84,95%CI0.64-1.11;I121=73%,低确定性证据),肾病晚期的发展(4个试验,23332个患者,RR0.62,95%CI0.34-1.12;I222=52%,低确定性证据)全因死亡(9个试验,29094个患者,RR0.99,95%CI0.86-1.13;I323=50%,中度确定性证据)心血管死亡(6个试验,23673个患者,RR1.19,95%CI0.73-1.92;I424=85%;低确定性证据)突然死亡(是个试验,5913个患者,RR0.82,95%CI0.26-2.57;I525=85%;超低确定性证据)。接受严格血糖控制治疗的患者,可能会有较低的风险患有如下疾病:非致命性心梗(5个试验,25596患者,RR0.82,95%CI0.67-0.99;I2=46%,中度确定性证据)微量蛋白尿的发病(4个试验,19846个患者:RR0.82,95%CI0.71-0.93;I2=61%,中度确定性证据)微量蛋白尿的发展(5个试验,13266个患者:RR0.59,95%CI0.38-0.93;I2=75%,中度确定性证据)。根据绝对值,相比较于宽松的血糖控制,严格血糖控制可以在1000个成人患者中,减少0-2个不致命的心肌梗死病例,同时,7个成人会避免微量蛋白尿的发病,两个会避免微量蛋白尿的发展。

翻译备注 

译者:谷文倩 Gu Wenqian(Aarhus University);审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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