对消化性溃疡导致的出血,最佳的PPI治疗方案是什么?

因胃或十二指肠溃疡导致的消化道出血是常见而严重的急诊事件。此类溃疡多因服用非甾体类抗炎药或长期的胃内HP定植引起。 通常表现为呕血和柏油样便。前期的研究发现,PPI对此类疾病治疗有效(通过抑制胃及十二指肠的酸分泌,稳定出血点而抑制出血)。然而,就其应用的最佳剂量和给药途径(静脉或口服),仍存有争议。

通过系统地查阅我们所能获得的文献,我们发现,PPI的最佳剂量和给药途径仍没有定论。我们的研究表明,高剂量的PPI(静脉给药)与低剂量的PPI(口服或静脉给药)相比,无法确定高剂量能否增加或降低本病的致死率、再出血的发生及外科手术和内经治疗的需求率。

结论: 

没有足够的证据显示,在治疗消化性溃疡导致的出血,高剂量PPI与低剂量PPI相比优效、劣效或等效。

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背景: 

对患有溃疡性出血的病人,PPI治疗能提高临床疗效。然而,人们对PPI的最佳剂量和给药途径仍争论不休。

目的: 

通过比较来自多种随机对照试验的证据,评价不同方案的PPI治疗消化性溃疡导致的急性出血的作用。

我们主要目的是评价不用剂量和给药途径的PPI对致死率、再出血发生率、外科干预需求率和进一步镜下止血治疗需求率、住院天数、输血需求的影响,以及不良反应。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL数据库(于CochraneLibrary中, 2010年第三版),MEDLINE和EMBASE(从建库至2010年9月)以及主要的消化学术会议期刊(2000年1月至2010年9月),未作语种限定。并且联络原作者以获取缺失的信息。并且联络原作者以获取缺失的信息。

纳入标准: 

对于内镜诊断的急性溃疡性出血,文献涉及的RCT比较了相同或不同的至少两种PPI方案。

数据收集与分析: 

两名研究者独立进行文献筛选,提取资料和偏倚风险评估。我们使用随机效应模型中的Mantel-Haenszel法来合成提取的信息,并基于MonteCarlo模拟法,以随机置换进行多变量meta回归分析。以统计值I²和CochraneQ检验来评估异质性,以漏斗图和egger检验评估发表偏倚, 以GRADE方法对所得证据的质量进行分级。

主要结果: 

研究共纳入22篇RCT,其中17篇为高偏倚风险,5篇为不清楚。meta分析时主要纳入了13篇研究(涉及1716名患者),比较了高剂量的PPI(静脉给药72小时累计>600mg)与其它剂量的疗效,其临床结局没有明显的异质性。我们发现,使用了高剂量PPI的研究证据质量较低,没有排除潜在的增加或减少病死率、再出血、外科干预及内镜止血治疗的疾病。分析使用高剂量PPI所带来的获益,对于病死率,综合RR值为0.85(95%CI0.47至1.54);归因危险度为每100位患者增多0位死亡(95%CI为每100位患者增多1至2位死亡)。对再出血事件的发生,综合RR值为1.27(95%CI为0.96至1.67);综合归因危险度为每100位患者增多2位再出血(95%CI为每100位患者增多0至5位再出血)。对外科干预发生率,综合RR值为1.33(95%CI为0.63至2.77);综合归因危险度为每100位患者增多1位需要外科干预(95%CI为每100位患者增多1至2位需要外科干预)。对内镜止血治疗,综合RR值为1.39(95%CI为0.88至2.18);综合归因危险度为每100位患者增多2位需要镜下止血治疗(95%CI为每100位患者增多1至5位需要镜下止血治疗)。我们发现,就两种治疗方案对住院天数(MD=0.26天;95%CI-0.08至0.6)和输血量需求(MD=0.05单位;95%CI-0.21至0.3)的影响,没有明显差异。致死率这一结局存在明显的发表偏倚(缺少小规模使用高剂量的且含有我们感兴趣的结局的文章),其他结局不存在。多有亚组分析(根据偏倚风险,纳入研究的地理位置,不同给药途径,静推或静点)、敏感性分析(限制进行镜下止血治疗的患者,使用不同阈值的剂量进行方案比较)及因果关系分析(纳入全部22项研究,比较至少两种72小时累计剂量不同的PPI方案;限制进行镜下止血治疗的患者)的结果相似。就疗效(结局为病死率、再出血率和外科干预需求率)和三种研究水平的因素(研究所在的地理位置、给药途径和72小时内累计PPI使用剂量)来分析,meta回归并未发现任何统计学的显著联系。

翻译备注: 

译者:冯硕(北京中医药大学循证医学中心);审校:梁宁。翻译由北京中医药大学循证医学中心组织与提供。

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