皮肤护理外用药治疗慢性斑块型银屑病

慢性斑块型银屑病(寻常型银屑病)是银屑病最常见的一种类型。尽管银屑病全身均可发病,但以肘、膝关节和头皮最为常见。“局部”治疗(如皮肤外用药等)常通常为治疗的首选。这些类药物包括维生素D药品、外用皮质类固醇、焦油制品剂、地蒽酚、水杨酸和维生素A药品。慢性斑块型银屑病是一种长期的症状,找到效果最佳的治疗方式并了解其产生的副作用极为重要。因为不同治疗方法对不同患者产生的疗效不尽相同,本综述只仅描述了一般情况下不同治疗方法的利弊。

本研究数据基于177项研究,共涉及34808名患者受试者。不同研究的研究时长在1到52周之间不等,通常约为7周。结果显示,维生素D药品的治疗效果优于安慰剂(基础霜或基础膏)。强效外用皮质类固醇(作用力强,如二丙酸倍他米松)和极强效外用皮质类固醇(作用力极强,如丙酸氯倍他索)的疗效也很好。

一些研究直接将维生素D药品和强效、极强效皮质类固醇药进行对比。这些药品对身体产生的治疗效果很相似,但皮质类固醇治疗头皮部银屑病的疗效优于维生素D药品。维生素D药品与皮质类固醇联合用药的效果优于其中任何一种药品两者单独使用的效果。研究发现维生素D药品的疗效比煤焦油制剂更好,但不如地蒽酚。

无论用于身体还是头皮,强效皮质类固醇引起“局部不良反应”如皮肤瘙痒或灼痛等的几率都小于维生素D药品强效皮质类固醇较维生素D药品更不容易引发局部不良反应,如皮肤刺激和灼痛,因此人们停用维生素D药品的可能性更大。在研究外用药作用于身体的反应对身体产生的作用(“系统性不良反应”)时,我们没有发现治疗组和对照组的区别,但这有可能是因为很多试验并未将系统性不良反应正确地纳入评估范围,而不是两者没有区别。

更多的长期研究可以帮助医生和银屑病患者在治疗慢性斑块型银屑病选择最好的治疗方案对于医生和银屑病患者而言,更多的长期研究有助于他们选择最佳的治疗方案。

结论: 

皮质类固醇的疗效比维生素D类似物更好,因为它们发生局部不良反应事件的机率更低。然而,对于长期接受皮质类固醇治疗的慢性斑块型银屑病患者,关于皮肤真皮萎缩风险的研究并不多仍然缺乏关于皮肤真皮萎缩风险的证据。为了选定更佳的长期持续治疗的方法确定长期持续治疗的效果并提供有效的安全数据,还需进行进一步的研究。

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背景: 

慢性斑块型银屑病(寻常型银屑病)是银屑病最常见的一种类型,以皮肤起红斑、上覆较厚的白色鳞屑、鳞屑易于刮脱为特征。慢性斑块型银屑病的首选治疗方法是外用药治疗,包括维生素D类似物、外用皮质类固醇、焦油制剂、地蒽酚、水杨酸和外用维甲酸。

目的: 

比较治疗慢性斑块型银屑病的外用药相对于与安慰剂的疗效、耐受性及安全性,同样,比较维生素D类似物(单独使用或与其他药物联合使用)与其他外用药。

检索策略: 

我们对检索进行了更新,检索时间更新至2011年2月,数据库包括:Cochrane皮肤组专业注册库(the Cochrane Skin Group Specialised Register)、Cochrane临床对照试验中心注册库(CENTRAL,2011年2期)、MEDLINE(自1948年起)、 EMBASE(自1980年起)、科学引文索引数据库(Science Citation Index,自2008年起)、科技会议录索引数据库(CPCI-S,自2008年起)、美国生物科学数据库(BIOSIS,自1993年起)、通过DialogClassic平台获得的论文摘要(Dissertation Abstracts via DialogClassic,所有出版年)以及内部会议(Inside Conferences,所有出版年)。

我们纳入了英国临床研究网络委员会(the UK Clinical Research Network Study Portfolio)和对照试验metaRegister(themetaRegister of Controlled Trials)收录的进行中和未发表的研究。我们筛查了已发表研究和综述的参考文献以便进一步引用相关试验为进一步引用相关试验提供参考。我们还联系了研究者和公司以获取最新发表的研究的信息。

2011年2月,我们还通过MEDLINE数据库和EMBASE数据库(自2005年起的数据)专门进行了不良反应的检索。

2012年8月进行了对随机对照试验和不良反应进行了最后一次更新检索。虽然本综述无法纳入这些最新更新的检索结果,但是我们会将这些信息整合到之后本综述本综述之后的更新中。

纳入标准: 

纳入的研究为针对慢性斑块型银屑病患者的随机试验,试验对阳性外用药与安慰剂进行比较,或维生素D类似物(单独使用或与其他药物联合使用)进行比较。

数据收集与分析: 

一名作者提取了资料并评估了纳入研究的质量进行了资料提取以及纳入研究的质量评估。第二作者检查了这些数据。我们按照常规联系了试验者和公司,以获取缺失数据。我们还从中断的试验及局部和系统性不良反应事件中提取了资料。我们将长期试验(long-term trial)定义为研究时间至少为24周的临床试验。

主要结果: 

本次更新增加了48项试验,并提供了7例阳性治疗的证据为7种阳性治疗方法提供了证据。总体上,这篇综述包括177项随机对照试验,共含34808名受试者纳入了共涉及34808名受试者的177项随机对照试验,其中包括26例头皮银屑病和6例皮褶性银屑病、面部银屑病或面部皮褶性银屑病。因为我们在“纳入研究特征表”中,把每一项同时报告了安慰剂对照和阳性比较对照的研究都计作了两项研究,所以由Review Manager(RevMan,Meta分析专用软件)统计的纳入研究的数量高于190项。

用于身体皮肤时,大多数维生素D类似物明显比安慰剂更有效,标准化均数差(SMD)的变化范围从每天使用两次becocalcidiol可卡醛类激素(becocalcidiol)的-0.67(95%可信区间(95% CI)从-1.04到-0.30;包含一项研究,共包括涉及119名受试者)到每天使用一次帕立骨化醇的-1.66(95% CI从-2.66到-0.67;包含一项研究,共包括涉及11名受试者)。在整体疗效评估量表(0-6分)中,这些影响分别转化为0.8点和1.9点达到了0.8分和1.9分。大多数皮质类固醇疗效也都优于安慰剂;强效皮质类固醇(SMD=-0.89;95% CI从-1.06到-0.72;I²统计数据=65.1%;包含14项研究,共包括涉及2011名受试者)比起极强效皮质类固醇(SMD=-1.56;95% CI从-1.87到-1.26,I²统计数据=81.7%;包含10项研究,共包括涉及1264名受试者)优势很小。在整体疗效评估量表(0-6分)中,这些优势分别转化为1.0点和1.8点达到了1.0分和1.8分。地蒽酚与维生素D 类似物或皮质类固醇联合治疗以及他扎罗汀单独使用的疗效全都显著优于安慰剂。

直接比较维生素D类似物治疗全身银屑病与强效或极强效皮质类固醇治疗全身银屑病的疗效,所得结果不一。用于治疗全身银屑病和头皮银屑病,维生素D类似物和皮质类固醇联合用药的疗效明显优于单独使用维生素D类似物或单独使用皮质类固醇两者单独使用的疗效。维生素D类似物疗效普遍比焦油类制剂好,但与地蒽酚比较的相关结果不明确。当用于治疗头皮银屑病时,维生素D类似物的疗效明显不如强效皮质类固醇和极强效皮质类固醇。安慰剂对照试验的间接证据都与上述研究结果一致。

用于治疗全身银屑病和头皮银屑病,强效皮质类固醇较维生素D类似物更不容易造成引发局部不良反应,如灼热感灼痛或皮肤刺激。强效皮质类固醇与维生素D类似物或皮质类固醇进行联合治疗,无论是身体还是头皮的耐受性,都和其单用的疗效一样好,并且效果疗效显著优于单独使用维生素D类似物。只有25个试验评估了临床皮肤真皮萎缩的情况;有几例研究发现了不良反应,但试验报告的信息不足,无法确定评估方法是否严谨。临床上不易检测出皮肤萎缩,只在最严重的病例中方可测得。皮肤萎缩的临床测量是不敏感的,只能检测最严重的病例。在外用药的比较中,没有发现系统性不良反应的显着差异。

翻译备注 

译者:张斐斐、谭丁(北京中医药大学中医英语专业本科生)审校:张斐斐、谭丁、李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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