对分娩期妇女的持续支持

问题是什么?

在过去,妇女分娩期间得到其他女性的照顾和支持,并在整个过程中有人陪伴她们,我们称之为“持续支持”。然而,在许多国家,更多的妇女在医院分娩,而不是在家里。这意味着在分娩期间的持续支持已成为个例而不是常规。这项Cochrane评价的目的是了解持续支持对一个分娩期妇女和她产下的孩子的影响。我们收集并分析了所有相关的研究来回答这个问题(截止日期为2016年10月)。

为什么这项评价很重要?

研究表明,在分娩期间,妇女重视和受益于支持者的存在。这种支持可能包括情感支持(持续的陪伴、安慰和赞扬)和关于分娩过程的信息。它可能还包括一些关于应对技巧、舒适护理措施(舒适的触摸,按摩,热水澡/淋浴,鼓励活动,促进充分的液体摄入和排出)的建议,并在需要的时候,代表产妇讲话。在分娩过程中缺乏持续支持,会使人担忧,认为产妇的分娩经历可能会变得非人性化。

现代产科护理往往意味着产妇需要接受常规性护理。这些可能对分娩期间的护理质量、结果和体验产生不利影响。分娩期间的支持性护理可以提高生理分娩进程,以及产妇对自己的分娩力量和能力的控制感和信心。这可能会减少对产科干预的需要,也可以改善妇女的分娩经历。

我们找到了什么证据?

我们发现了26项研究,这些研究提供了来自17个国家的数据,涉及超过各种背景和环境下的1.5万名妇女。持续支持由医院工作人员(如护士或助产士)或不是医院雇员但是也与产妇没有私人关系的女性(如在支持上提供适度指导的助产师或女性)提供。在其他情况下,这种支持来自于产妇从自己的关系网络(如她的伴侣、母亲、朋友)中选择的陪伴者。

接受持续支持的妇女更有可能顺产,即阴道生产时,既不用吸盘,也不用借助产钳,也无需剖宫产。此外,产妇也可能较少需要止痛药或剖宫产,而且可能更容易满足,并且经历更短的分娩时间。受到支持的妇女患产后抑郁症的可能更少,但由于研究难以比较(她们处于不同的环境,接受不同的人支持),我们无法确定这一点。得到持续支持的妇女所产下的婴儿或许更少获得低于5分的Apgar评分(该分数在评估婴儿出生不久后的健康和幸福时使用)。我们没有发现在接受特殊护理的婴儿数量上有任何差别,而且在八周内婴儿是否母乳喂养上没有差别。没有发现持续支持的不利影响。总的来说,由于研究设计的局限性和各研究之间的差异性,证据的质量都很低。

这意味着什么?

分娩期间的持续支持可以改善母亲和婴儿的一些结局指标,并且没有发现持续支持的不利影响。来自一个在提供分娩支持方面经验丰富,至少接受过一定的培训(如助产师)的专门提供支持的人的持续支持,而非来自女性自己的关系网络,似乎是有益的。与在分娩期间没有伴侣相比,来自家庭成员或朋友的支持似乎增加了妇女对她们分娩经历的满意度。未来的研究应该探讨如何在不同的环境中最好地提供持续支持。

结论: 

在分娩期间的持续支持可改善产妇和婴儿的结局,包括增加顺产、缩短产程时间、减少剖宫产、器械性阴道分娩、使用全身镇痛、使用局部镇痛、低于五分的Apgar评分和对分娩经历的负面感受。我们没有发现任何证据证明持续分娩支持是有害的。亚组分析应该谨慎解释,并被认为是探索性和假设生成的,但证据表明在某些提供者的持续支持下,在没有常规硬膜外镇痛的情况下,在产妇不允许选择陪伴者的情况下,在中等收入国家,可能对剖宫产等结果产生有利影响。未来在分娩持续支持方面的研究可以关注长期结果(母乳喂养,母婴互动,产后抑郁,自尊,困难母亲),并在低收入环境中纳入更多以女性为中心的结果。

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背景: 

过去,妇女通常在分娩时得到其他女性的照顾和支持。然而,在世界各地的医院,对产妇在分娩期间的持续支持往往成为个别而不是常规。

目的: 

主要目标是评估在任何环境下,与常规护理相比,一对一的分娩支持对产妇及其婴儿的的影响。次要目标是确定持续支持的影响是否受以下因素的影响:

1、生育环境中可能影响产妇自主权、行动自由和分娩能力的常规做法和政策,包括:产妇自己选择支持人员的政策;硬膜外镇痛;并持续进行胎儿电子监测。

2、支持者与产妇和设施的关系:设施的操作人员(因此有更多的忠诚度或责任感);不是工作人员,也不是产妇关系网络的一部分(目的仅仅是为了提供持续的支持,例如助产师);或由产妇从家人和朋友中选出的人;

3、分娩时间(早产或晚产);

4、支持模式(只在分娩前后提供支持或延长产前期和产后期的支持);

5、国家收入水平(高收入与低或中等相比)。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩组的试验注册库(截止日期为2016年10月31日),ClinicalTrials.gov,WHO国际临床试验注册平台(ICTRP)(截止日期为2017年6月1日)以及检索了研究的参考文献目录。

纳入标准: 

纳入所有比较分娩过程中的持续支持与常规护理的已发表和未发表的随机对照试验,整群随机试验。半随机试验或交叉试验不予纳入。

数据收集与分析: 

两位综述作者独立评估纳入的试验和偏倚风险,进行数据提取并检查其准确性。我们从试验作者那里寻求更多的信息。使用GRADE进行证据质量评估。

主要结果: 

我们总共纳入27项试验,其中26项试验涉及15858名产妇为分析提供了可用的结局指标数据。这些试验是在17个不同国家进行:13项试验是在高收入地区进行;13项试验在中等收入地区进行;没有试验在低收入地区进行。获得持续支持的产妇更有可能顺产(平均RR=1.08,95%置信区间(CI)=1.04 - 1.12;21项试验,14369名产妇;低质量证据),产妇关于她们的分娩经历不太可能报告负面评价或感觉(平均RR=0.69,95%CI=0.59 - 0.79;11项试验,11133名产妇;低质量证据)和使用全身分娩镇痛(平均RR=0.90,95%CI=0.84 - 0.96;15项试验,12433名产妇)。此外,她们分娩时间更短(MD=-0.69小时,95%CI=-1.04 - -0.34;13项试验,5429名产妇;低质量证据),她们不太可能有剖腹产(平均RR=0.75,95%CI=0.64 - 0.88;24项试验,15347名产妇;低质量证据)或器械性阴道分娩(RR=0.90,95%CI=0.85 - 0.96;19项试验,14118名产妇),局部镇痛(平均RR=0.93,95%CI=0.88 - 0.99;9项试验,11444名产妇),或产下一个Apgar评分低于5分的婴儿(RR=0.62,95%CI=0.46 - 0.85;14项试验,12615名产妇)。由于产妇、医院和护理提供者的差异,两项关于产后抑郁症的试验数据没有合并;这两项试验都发现,如果产妇在分娩时得到支持,患抑郁症的可能就会减小,尽管这可能是一个偶然的研究结果(低质量的证据)。对其他分娩干预、产妇或新生儿并发症没有明显影响,如进入特殊护理托儿所(平均RR=0.97、95%CI=0.76 - 1.25;7项试验、8897名产妇;低质量证据);以及对其它或在任何时间点的任何母乳喂养(平均RR=1.05,95%CI=0.96 - 1.16;4项试验,5584名产妇;低质量的证据)。

亚组分析表明,持续支持在减少剖腹产方面是最有效的,当持续支持的提供者为助产士时,硬膜外镇痛并不是常规选择。在不允许产妇分娩期间选择陪伴者的情况下,持续分娩支持与更多可能的顺产和更少可能的剖宫产有关。与中等收入国家的试验相比,在高收入地区进行的试验的亚组分析表明,除了剖宫产以外,持续分娩支持对产妇和婴儿有同样的好处,而中等收入国家的研究表明剖宫产的比例大幅度降低。对于低收入环境、胎儿电子监护、持续支持的时机或支持模式,都不能得出结论。

被纳入研究的偏倚风险不同:没有研究明确表明对产妇和相关人员采用盲法;只有一项研究对结局评价者使用了充分的盲法。所有其他领域都有不同程度的偏倚风险。由于研究缺乏盲法的使用,以及研究设计的局限性、不一致或结果评价的不精确性,证据质量被降级。

翻译备注: 

译者:梁士兵,山西中医药大学,审校:马思思,北京中医药大学循证医学中心,2018年3月15日

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