非药物治疗卒中或成人脑损伤导致的空间忽视或不注意

本综述是关于什么的?
空间忽视或不注意是一种影响脑损伤(特别是卒中幸存者)的病况。 它降低了个体对单侧躯体或周边环境的意识。这就会影响一个人执行日常任务(如吃饭、阅读和着装)的能力,导致独立性下降。

我们想了解什么?
我们想知道非药物治疗是否会:
• 改善患者完成日常生活活动的能力;以及
• 减少空间忽视。

我们做了什么?
我们系统综述了随机临床试验研究证据,这些研究将一种治疗与另一种治疗进行比较,并将卒中或脑损伤受试者随机分配接受其中一种治疗。

系统综述1966年至2020年10月之间的证据。

我们发现了什么证据?
我们发现了65项研究,涉及1951名受试者。

所有研究的受试者皆为卒中导致的空间忽视患者。令人吃惊的是,只有1项研究纳入了3名因其他脑损伤引起的空间忽视受试者。

所有研究都纳入了有右侧脑损伤的受试者,有7项研究也纳入了有左侧损伤的受试者。

各研究都算小规模,有受试者4-64名,平均30名。有8项研究纳入受试者50名或更多;有4项研究涉及10名或更少。

未见任何研究报告有患者或公众参与到研究设计、实施或报告中。

我们将这些研究归到 8 类不同的治疗中。

视觉治疗:有17项研究探索了视觉治疗,涉及398名受试者。所有的治疗都鼓励通过一系列的方法来活动眼球或进行扫视,包括有纸笔任务、电脑活动和日常生活活动。

棱镜适应训练:有8项研究探索了棱镜适应训练,涉及257名受试者。这涉及到受试者要佩戴装有棱镜镜片的眼镜来做指向活动。

身体意识治疗:有12项 研究探索了身体意识治疗,涉及 447名受试者。这些研究涉及到通过各种肢体、视觉或口头提示或暗示以增强对受影响身体部位的意识。

心理功能治疗:有7项研究探索了重在大脑处理或思维过程的治疗(如脑成像、虚拟现实),涉及170名受试者。

运动治疗:有6项研究探索了手臂或全身运动治疗,涉及220名受试者。这些研究包括使用机器人、视觉或肌肉反馈以及将运动局限在未受损肢体侧的方法。

无创脑刺激:有17项研究探索了无创脑刺激,涉及467名受试者。这些研究包括采用不同的方法(如电刺激或磁刺激)以刺激颅骨改变大脑活动。

电刺激:有8项研究探索了电刺激其他身体部位,涉及270名受试者。这涉及到向身体特定部位(如手臂)发送柔和的电脉冲。采用了4种不同类型的电刺激:

針灸:有2项研究探索针灸的应用,涉及104名受试者。这涉及到将细针刺入特定的身体部位。

证据质量如何?
我们对使用这些治疗的研究证据进行了评价,发现皆是极低质量证据,这是因为:

• 研究规模小;
• 在8类治疗中,每个类别的研究间也有差异,包括受试者特征、治疗类型以及衡量变化的评估法;并
• 关注到受试者是如何随机分组的,以及是否对评估者采用盲法(即是否知道各受试者接受的治疗)。

主要結果是什么?

大多数研究采用标准空间忽视测试。还有很多研究评估了治疗后不久的日常生活活动,但并没有几项研究报告远期影响。

很少有报告其他的有意义的治疗结局。

总体而言,关于空间忽视患者的相关治疗的益处或危害,我们仅发现了极低质量证据。

这意味着什么?

尽管有65项(小规模)临床试验,但仍然未知的是,非药物治疗降低忽视和增加独立性上的益处或危害, 错误的是从本系统综述中解读出如下结论,所建议的治疗都是无效的。而我们的结论是,在世界范围内开展的的、支持或反对采用这些治疗的随机临床试验证据还不够充分。未来的临床试验必须要有更好的证据质量,方能回答这些重要的临床问题。改善研究质量的其中一个做法,就是在设计和实施临床试验时纳入受试者。临床工作者应继续执行国家的临床指南,并强烈鼓励其参与临床试验。有空间忽视的患者应继续接受一般的卒中或神经康复治疗以使其达到康复目标,包括任何可及的空间忽视干预。有空间忽视的患者还应该有机会参与高质量的研究。

作者结论: 

非药物干预治疗空间忽视,对于改善 ADL 功能能力和增加独立性的有效性仍未得到证实。已有提出许多策略来帮助空间忽视的康复,但都没有经过充分的高质量研究,这种研究需是高把握度的随机临床试验,才能确定潜在的益处或不良反应。正因为如此,目前的 RCTs 证据并不能为康复干预提供支持或予以否定。正如许多国家的临床指南所建议的那样,临床工作者应继续为空间忽视患者提供康复,以使其达到康复目标。临床工作者和卒中幸存者应该有机会,也强烈鼓励其参与研究。未来的研究需要有适当的高质量方法学设计、施行和报告,以促进研究证据的质量评鉴和对结果的解读。未来的研究还必须评价对患者而言重要的结局,例如ADL中的持久的功能能力。改善研究质量的方法之一,就是纳入有过此病况经验的患者参与临床试验的设计与施行。

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研究背景: 

卒中或其他脑损伤后有空间忽视的患者存在单侧空间注意困难。虽已有采用多种康复干预,但相关益处并不清楚。

研究目的: 

主要目的是确定非药物干预对卒中和其他成人获得性非进行性脑损伤导致的空间忽视的影响。

检索策略: 

我们检索了 Cochrane 对照试验中心注册库(Central Register of Controlled Trails (CENTRAL), 最终检索于 2020 年第 10 月)、MEDLINE(1966 年 至 2020 年 10 月)、Embase(1980 年至 2020 年 10 月)、护理与结合健康文献累计索引数据库(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), 1983 年至 2020 年 10 月)以及 PsycINFO(1974 年 至 2020 年 10月)。我们还检索了临床试验注册数据库,并筛查了相关研究的参考文献。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照临床试验 (randomised controlled trials, RCTs),特别是那些专门针对空间忽视的非药物干预研究。我们排除了一般康复研究和混合受试者群体的研究,除非有单独的空间忽视资料可用。

资料收集与分析: 

我们采用标准的Cochrane方法。经过反复讨论,综述作者将相关干预分成八大类,这些类别肯定适用于临床实践,包括视觉干预、棱镜适应、身体意识干预、心理功能干预、运动干预、无创脑刺激、电刺激和针灸。我们采用 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 对每个结局进行证据质量评价。

主要结果: 

我们纳入65项RCTs,涉及1951名受试者,所有研究都纳入了有卒中后空间忽视的患者。大多数研究采用标准忽视评估来衡量结局。有51项研究在干预结束后立即测量了对日常生活活动(Activity of daily life, ADL)的影响;仅16项研究报告了对 ADL 的持久影响(我们所研究的主要结局)。有1项研究(30名受试者)报告了患者出院后的去向,还有1项研究(8名受试者)报告了抑郁症。未见研究报告跌倒、身体平衡或生活质量等结局。仅2项研究判定为完全低偏倚风险,均为小规模研究,每组受试者少于50名。我们未发现决定性的 III 期临床试验。未见有研究报告患者或公众的参与。

视觉干预与任何对照的比较:视觉干预对空间忽视的影响证据非常不确定,这是基于 ADL 中的持久功能能力(标准化平均差 (standardised mean difference, SMD)=-0.04, 95% 置信区间 (confidential interval, CI) [-0.57, 0.49]; 2 项研究共 55 名受试者)及以下各测量结果:ADL 中的即时功能能力、持久的标准化忽视评估和即时忽视评估。

棱镜适应与任何对照的比较:棱镜适应对空间忽视的影响证据非常不确定,这是基于 ADL 中的持久功能能力(SMD=-0.29,95% CI [-0.93, 0.35];2 项研究共 39 名受试者)及以下各测量结果:ADL 中的即时功能能力、持久的标准化忽视评估和即时忽视评估。

身体意识干预与任何对照的比较:身体意识干预对空间忽视的影响证据非常不确定,这是基于 ADL 中的持久功能能力(SMD=0.61,95% CI [0.24, 0.97];5 项研究共 125 名受试者)及以下各测量结果:ADL 中的即时功能能力、持久的标准化忽视评估、即时忽视评估和不良事件。

心理功能干预与任何对照的比较:我们没有发现,有空间忽视心理功能干预临床试验测量了空间忽视患者 ADL 中的持久功能能力。 心理功能干预对空间忽视的影响证据非常不确定,这是基于 ADL 中的即时功能能力和即时空间忽视评估的测量结果。

运动干预与任何对照的比较:我们没有发现,有针对空间忽视的运动干预临床试验报告了ADL 中的持久功能能力的测量结果。身体意识干预对空间忽视的影响证据非常不确定,这是基于 ADL 中的即时功能能力和即时空间忽视评估的测量结果。

无创脑刺激 (non-invasive brain stimulation, NIBS) 与任何对照的比较:NIBS 对空间忽视的影响证据非常不确定,这是基于 ADL 中的持久功能能力(SMD=0.35,95% CI [-0.08, 0.77];3 项研究共92名受试者)及以下各测量结果:ADL 中的即时功能能力、持久的标准化忽视评估、即时忽视评估和不良事件。

电刺激与任何对照的比较:我们没有发现,有针对空间忽视的电刺激干预临床试验报告了对 ADL 中的持久功能能力的测量结果。电刺激治疗空间忽视的影响证据非常不确定,这是基于基于即时忽视评估的测量结果。

针灸与任何对照的比较:我们没有发现,有针对空间忽视的针灸临床试验报告了 ADL 中的持久功能能力的测量结果。针灸对空间忽视的影响证据非常不确定,这是基于ADL中的即时功能能力和即时忽视评估的测量结果。

翻译笔记: 

译者:臧渝梨(Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院护理学院)。审校:李迅(Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心)。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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