改善医院医务人员抗生素处方情况

研究目的

该Cochrane系统综述的目的是了解如何改善医院医生使用规定抗生素的情况。我们收集并分析了所有相关研究,共纳入221项研究。

关键信息

抗生素政策的应用促使了处方的改进和减少抗生素治疗的时间。

针对医生改进其抗生素处方的干预措施使受试者的住院时间缩短了1.12天(据15项研究数据表明),并没有增加死亡风险(据29项研究数据表明)。与没有向医生提供这些信息的干预措施相比,向医生提供建议或反馈的干预措施在处方的改善方面更有效。有7项研究证据表明,干预措施应用规则使医生的处方更妥善,治疗上有延迟,传染病科专家和临床团队之间的信任崩塌。

本系统综述研究了什么?

抗生素用于治疗细菌感染,如肺炎。许多细菌随着时间的推移而变得对抗生素耐药。对于患者和健康系统来说,抗生素耐药是一个严重的问题,因为由抗生素耐药细菌引起的感染会使死亡率增高及住院时间延长。当不需要抗生素时,使用抗生素细菌耐药经常发生。研究表明,在大约一半的情况下,医院医生没有正确地开抗生素处方。

我们调查干预措施的有效性和安全性,以帮助医生正确地开抗生素处方,以及什么行为改变的技术可以使得干预成功。

主要结果

我们共纳入了221项相关研究,其中96项研究来自北美,其余125项研究分别来自欧洲(87项)、亚洲(19项)、南美洲(8项)、澳大利亚(8项)和东亚(3项)。这些研究大致分为两类干预措施:限制性技术——应用规则以使医生正确的开处方,以及实施性技术——提供建议或反馈以帮助医生正确的开处方。

有高确定性证据表明,干预促使更多的住院患者根据抗生素处方政策接受适当的治疗。有中等可靠的证据表明,干预使患者住院时间缩短,而没增加死亡率。限制和促使性技术都成功地实现了干预措施的有效性。我们不需要更多研究回答这些干预措施是否减少不必要的抗生素使用的问题,但我们确实还需要更多研究了解使用限制性干预措施的非预期后果。

尽管事实上目前大多数人没有采取广泛采用的行为——审计和提供性能反馈以改变技术,现有证据已经显示干预措施成功且安全地减少了医院中不必要的抗生素的使用。有效传播本系统综述的结论会产生很大的卫生服务及政策影响。

本系统综述更新情况如何?

我们与2015年1月进行最近一次发表文献的检索。

结论: 

高确定性证据表明干预措施有效地增加了抗生素政策的遵守和减少抗生素治疗的持续时间。较低频率地使用抗生素可能不会增加死亡率,并可能减少药物在人体的停留时间。抗生素管理与其他无干预的试验相比较,不太可能改变我们的结论。 实施持续增强包括具有限制性成分的干预措施的效果。虽然反馈进一步增加了干预效果,但它只在少数实施干预措施中使用。干预成功安全地减少了医院中不必要的抗生素的使用,尽管大多数人没有使用最有效的行为改变技术。因此,有效传播我们的研究结果可能会产生很大的卫生服务和政策影响。未来的研究应重点放在治疗和评估其他患者安全措施、评估不同的管理干预措施、并探索障碍和促进者的实施上。需要对限制性干预的非预期后果进行更多的研究。

阅读摘要全文
背景: 

抗生素抗性是重要的公共健康问题。与由易感细菌引起的感染相比,由多药耐药菌引起的感染与长期住院和死亡相关联。在医院恰当地使用抗生素应确保用于有效治疗感染的患者和减少不必要的处方。我们更新了该系统评价,以评估干预措施对改善医院住院患者抗生素处方的影响。

目的: 

评估干预措施改善医院住院患者抗生素处方的有效性和安全性,并调查两种干预功能:限制和实施。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心登记中心(CENTRAL)(Cochrane图书馆)、MEDLINE、Embase。核对纳入文献及作者资料的参考文献列表进一步检索可能存在的相关研究。最后一次进行记录查找并获得文献的时间是2015年1月。

纳入标准: 

我们纳入随机对照试验(RCT)和非随机研究(NRS)。包括了三个非随机研究设计,以测量行为和临床结果,并分析影响的变化:非随机试验(NRT),前后对照研究(CBA)和中断时间序列(ITS)研究。在此更新中,我们还纳入三个NRS(病例对照,队列和定性研究),评价非预期后果。干预包括Cochrane有效实践和护理组织定义的任何专业或结构性干预。我们将限制(restriction)定义为“使用规则来减少参与目标行为的机会(或通过减少参与竞争行为的机会来增加目标行为)”。我们将实施(enablement)定义为“增加手段/减少障碍以增加能力或机会”。主要在干预和无干预进行比较。

数据收集与分析: 

两个评价者提取数据和评估偏倚风险。进行随机对照试验研究的meta分析和ITS研究的meta-regression分析。将评价中所有干预措施的行为改变功能分类,包括以前发表的版本中的研究。分析了具有风险差异(RD)的二分类数据。并使用GRADE标准评估证据的确定性。

主要结果: 

本系统综述共纳入221项研究(58项RCT和163项NRS)。大多数研究来自北美(96项)或欧洲(87项)。其余的研究来自亚洲(19项),南美洲(8项),澳大利亚(8项)和东亚(3项)。虽然62%的RCT研究存在高风险偏倚,但当我们将分析限于低偏倚风险的研究时,主要评价的结果是相似的。

更多的住院患者根据抗生素处方政策与依据29项主要使用干预措施的RCT(RD:15%,95%置信区间(CI):14%-16%,23394名参与者,高确定性证据 )的无干预相比。这表明从43%增加到58%。有效水平的异质性水平高,但方向一致有利于干预。

抗生素治疗的持续时间从11.0天降低1.95天(95%CI:2.22-1.67; 14项RCT; 包含3318名参与者;高确定性证据)。非随机研究的信息显示,在常规临床实践中,根据抗生素政策,干预措施与改善处方有关,70%的干预措施是在全国范围内,而RCT的干预措施为31%。试验组和对照组之间的死亡风险相似(两组都是11%),这表明抗生素的使用可能会减少,而不会对死亡率产生不利影响(RD 0%,95%CI:1%-0%; 28个RCT; 15,827 参与者;中等确定性证据)。抗生素治疗干预可能减少停留时间1.12天(95%CI:0.7-1.54天; 15项RCT;包含3834名受试者;中等确定性证据)。

实施和限制都直接与提高抗生素政策的依从性相关,并且实现增强限制性干预的效果(高确定性证据)。使得包括反馈的有利干预措施可能比没有的那些更有效(中等确定性证据)。

有关干预对减少艰难梭菌感染的影响的非常低的确定性证据(中位数-48.6%,四分位数范围-80.7%至-19.2%; 7项研究)。抗革兰氏阴性菌(中位数-12.9%,四分位数范围-35.3%至25.2%; 11个研究)和抗革兰氏阳性菌(中位数-19.3%,四分位数范围为-50.1%至+ 23.1% ; 9项研究)。微生物结果的差异太大,无法可靠地评估抗生素使用变化的影响。

干预效应对处方结果的异质性

我们分析了29个RCT和91个ITS研究中的修饰效应。启动和限制直接与更大的效应(高确定性证据)相关。23项RCT中有4项(17%)和43项ITS研究中有20项(47%)纳入了干预措施,并与更大的干预效应相关。29项ITS研究中有13项(45%)纳入实施,具有限制性干预和增强干预效果。

翻译备注: 

译者:严毓倩(硕士研究生);审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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