抗血小板药和抗凝血药治疗高血压

系统综述问题

我们评价了与安慰剂或其他积极治疗相比,抗血小板药物是否能降低血压(blood pressure, BP)升高患者的总死亡人数或主要血栓事件,或两者同时降低的证据。我们还评估了与安慰剂或其他积极治疗相比,口服抗凝剂是否减少了这些患者的总死亡人数或主要血栓事件,或两者都减少。

研究背景

尽管全身(动脉)BP升高导致血管内压升高,但BP升高、冠心病事件、缺血性卒中和周围血管疾病的主要并发症,都与血栓形成有关。

我们想要发现在BP升高的患者中,使用抗血栓或抗血小板治疗是否对一级预防有特别的好处,可以减少总死亡人数或主要血栓事件,或者两者都有。此外,我们试图确定抗血栓或抗血小板治疗是否有利于二级预防降低BP升高患者的总死亡或主要血栓事件或两者都有。

文献检索日期

这是对之前发表的系统综述的更新,检索截至2021年1月。

研究特征

本综述中我们纳入了六项试验,共计61,015名患者。四项试验是一级预防(41,695例患者; HOT、JPAD、JPPP和TPT)和两个是二级预防试验(19,320例患者; CAPRIE和Huynh)。四项试验为安慰剂对照(HOT、JPAD、JPPP和TPT),两项试验为活性对照(CAPRIE和Huynh)。CAPRIE 1996纳入了来自欧洲和美国16个国家的近期缺血性卒中、近期心肌梗死(myocardial infarction, MI)或症状性周围血管疾病(peripheral vascular disease, PVD)的患者。患者平均年龄62.5岁,男性患者占72%,白人患者占95%。HOT 1998纳入了26个国家的高血压患者,年龄在50到80岁(平均61.5岁)。在TPT 1998中,从英国的108家诊所中招募了年龄在45至69岁(平均57.5岁)的缺血性心脏病高危男性。Huynh 2001纳入的患者来自加拿大,平均年龄67岁,患有不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死,既往有冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting, CABG),不适合进行血管重建手术。JPAD 2012包括来自日本的2型糖尿病患者,平均年龄65岁,55%为男性。JPPP 2019纳入了具有动脉粥样硬化危险因素(高血压、糖尿病或血脂异常)的日本患者,中位年龄为70岁,42%的患者为男性。

主要结果

乙酰水杨酸(acetylsalicylic acid, ASA)抗血小板治疗,也称为阿司匹林,用于BP升高患者的一级预防,没有改变死亡率和增加大出血的发生风险。

与氯吡格雷相比,阿司匹林抗血小板治疗可能降低非致死性和所有心血管事件的风险。在二级预防中,与阿司匹林相比,氯吡格雷增加了BP升高患者的大出血事件的发生风险。

没有证据表明在二级预防中使用华法林口服抗凝治疗可降低BP升高患者的死亡率。

噻氯匹定、氯吡格雷和新型抗血小板药(如普拉格雷和替格瑞洛)尚未在BP升高患者中进行充分评估。新型抗血栓口服药物(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)尚未在高血压患者中进行试验。

证据质量

本综述中的大多数证据都是低质量证据。在两项研究(Huynh和JPPP)中,高风险偏倚似乎与结局数据不完整和选择性报告有关。

作者结论: 

没有证据表明,在一级预防中,抗血小板治疗可改变BP升高患者的死亡率。ASA降低了心血管事件的发生风险,增加了大出血事件的发生风险。

与氯吡格雷相比,ASA抗血小板治疗可能降低非致死性和所有心血管事件的发生风险。在二级预防中,与ASA相比,氯吡格雷增加了BP升高患者大出血事件的发生风险。

没有证据表明华法林可降低二级预防中BP升高患者的死亡率。

新型药物糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛和非维生素K拮抗剂口服抗凝药对高血压患者的益处和伤害尚未在临床试验中进行研究。

需要进一步在BP升高的患者中开展抗血栓治疗的RCT,包括较新的药物,并对所有益处和伤害进行完整的记录。

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研究背景: 

系统性血压(blood pressure, BP)升高、冠心病、缺血性卒中和周围血管疾病的主要并发症与血栓形成有关,而与出血无关。因此,研究抗血栓治疗是否有助于预防BP升高患者的血栓相关并发症是很重要的。

研究目的: 

系统评价抗血小板治疗和抗凝治疗在BP升高患者中(包括单独或同时收缩压或舒张压升高)的作用。

评估与安慰剂或其他积极治疗相比,抗血小板药物对这些患者总死亡或主要血栓事件或两者的影响。

评估与安慰剂或其他积极治疗相比,口服抗凝剂对这些患者总死亡或主要血栓栓塞事件或两者的影响。

检索策略: 

截至2021年1月,Cochrane高血压文献检索信息专员检索了以下的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)数据库:Cochrane高血压病组专业注册库(Cochrane Hypertension Specialised Register),Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2020年第12期),Ovid MEDLINE (自1946年)和Ovid Embase(自1974年)。世界卫生组织国际临床试验注册平台和美国国立卫生研究院正在进行的试验注册库(ClinicalTrials.gov)中正在进行的试验也被检索。

纳入排除标准: 

若患者的BP升高持续时间≥3个月,并将抗血栓治疗与对照或其他积极治疗进行比较的RCT被纳入。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立提取资料,包括纳入标准、预设结局和偏倚来源。通过计算优势比(odds ratios, OR)以及95%置信区间(confidence intervals, CI)来评估抗血小板药物和抗凝药物的风险和收益。应用GRADE标准来评估纳入研究的偏倚风险。

主要结果: 

本综述纳入六项符合纳入标准的试验,涉及61,015例患者。

其中四项是一级预防试验(41,695例患者; HOT、JPAD、JPPP和TPT)和两项二级预防试验(19,320例患者,CAPRIE和Huynh)。四项试验(HOT、JPAD、JPPP和TPT)是安慰剂对照的,两项研究(CAPRIE和Huynh)包括活性对照。

四项研究比较了乙酰水杨酸(acetylsalicylic acid, ASA)和安慰剂,没有发现证据表明两者在全因死亡率方面存在差异(OR=0.97, 95% CI [0.87, 1.08]; 3项研究,35,794名受试者;低质量证据)。我们没有发现表明存在心血管死亡率差异的证据(OR=0.98, 95% CI [0.82, 1.17]; 3项研究,35,794名受试者;低质量证据)。ASA降低了所有非致死性心血管事件的风险(OR=0.63, 95% CI [0.45, 0.87]; 1项研究(3项研究数据缺失),2,540名受试者;低质量证据)和所有心血管事件的风险(OR=0.86, 95% CI [0.77, 0.96]; 3项研究,35,794名受试者;低质量证据)。ASA增加了大出血事件的风险(OR=1.77, 95% CI [1.34, 2.32]; 2项研究,21,330名受试者;高质量证据)。

一项研究(CAPRIE; ASA与氯吡格雷的对比)包括诊断为高血压的患者(平均年龄62.5岁,72%为男性,95%为白种人,平均随访时间:1.91年)。证据表明其在全因死亡率(OR=1.02, 95% CI [0.91, 1.15]; 1项研究,19,143名受试者;高质量证据)和心血管死亡率(OR=1.08, 95% CI [0.94, 1.26]; 1项研究,19,143名受试者;高质量证据)没有差异。与氯吡格雷相比,ASA可能降低了非致死性心血管事件的风险(OR=1.10, 95% CI [1.00, 1.22]; 1项研究,19,143名受试者;高质量证据)和所有心血管事件的风险(OR=1.08, 95% CI [1.00, 1.17]; 1项研究,19,143名受试者;高质量证据)。与ASA相比,氯吡格雷增加了大出血事件的风险(OR=1.35, 95% CI [1.14, 1.61]; 1项研究,19,143名受试者;高质量证据)。

在一项研究中(Huynh; ASA与华法林相比)纳入了不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死,既往有冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting, CABG)的患者(平均年龄68岁,79.8%为男性,平均随访时间1.1年)。没有证据表明两组在全因死亡率方面存在差异(OR=0.98, 95% CI [0.06, 16.12]; 1项研究,91名受试者;低质量证据)。心血管死亡率、非致死性心血管事件和所有心血管事件均未统计。没有证据表明两组在大出血事件存在差异(OR=0.13, 95% CI [0.01, 2.60]; 1项研究,91名受试者;低质量证据)。

翻译笔记: 

译者:唐蕾,审校:张帆(重庆医科大学公共卫生学院循证医学中心 Cochrane中国协作网成员单位 The Cochrane China Network Affiliate School of Public Health, Chongqing Medical University)2022年11月9日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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