ความเป็นมา
กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome; ARDS) เป็นปัญหาการหายใจที่รุนแรงมากและมีอัตราการเสียชีวิตสูง (โอกาสที่จะเสียชีวิต) มีสาเหตุหลายประการรวมถึงการติดเชื้อไวรัสเช่น COVID-19 และไม่มีวิธีการรักษาที่เฉพาะเจาะจง ยกเว้นการให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยผ่านเครื่องช่วยหายใจ (เครื่องช่วยหายใจเทียม) ในห้องผู้ป่วยหนักซึ่งมักเป็นระยะเวลานาน อย่างไรก็ตาม ปริมาณออกซิเจนจำนวนมาก (ไม่ว่าจะเป็นความเข้มข้นของออกซิเจนที่สูงหรือให้ออกซิเจนเป็นเวลานาน) เกี่ยวข้องกับอันตรายที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากความเจ็บป่วยอื่น ๆ (เช่น ภาวะหัวใจวายหรือโรคหลอดเลือดสมอง)
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าผู้ป่วยที่มีปัญหาปอดรุนแรง (ARDS) จะมีอาการดีขึ้นหรือไม่ (รวมถึงโอกาสที่จะเสียชีวิตน้อยลง) หากได้รับออกซิเจนในปริมาณที่สูงหรือต่ำกว่าในขณะที่ใช้เครื่องช่วยหายใจในการอภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
วิธีการ
เราค้นหาฐานข้อมูลทางการแพทย์หลักจนถึงวันที่ 15 พฤษภาคม 2020 สำหรับการทดลองทางคลินิกที่ศึกษาการใช้ออกซิเจนในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มี ARDS ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต เราค้นหาเฉพาะการศึกษากับผู้ป่วยที่ป่วยหนักที่สุด ซึ่งเป็นคนที่ต้องการความช่วยเหลือในการหายใจผ่านท่อหายใจที่เชื่อมต่อกับเครื่องช่วยหายใจประดิษฐ์ (artificial breathing machine) เราไม่จำกัดการสืบค้นในเรื่องภาษาของการตีพิมพ์
นอกเหนือจากการดึงและวิเคราะห์ข้อมูลจากการศึกษาใด ๆ ที่ตรงตามเกณฑ์เหล่านี้แล้ว เรายังได้ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ (ความเป็นธรรม) และความแน่นอน (ความเชื่อมั่น) ของคำตอบ
ผลการศึกษา
เรารวบรวมการศึกษาได้ 1 เรื่องเท่านั้น ที่มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 205 คนในการทบทวนนี้ ผู้ป่วย ARDS และได้รับออกซิเจนทางท่อหายใจในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตอาจมีโอกาสเสียชีวิตสูงขึ้นหากได้รับออกซิเจนในปริมาณที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับการได้รับออกซิเจนในปริมาณที่สูงกว่ามาก แต่หลักฐานยังไม่แน่นอน
ความแน่นอนของหลักฐาน
ความแน่นอน (ความเชื่อมั่น) ของเราในการค้นพบนี้ต่ำมากจากข้อมูลที่มีอยู่หนึ่งงานเท่านั้นซึ่งมีผู้เข้าร่วมจำนวนน้อยและหยุดเร็วกว่าที่คาดการณ์ไว้เพราะข้อคำนึงด้านความปลอดภัย ดังนั้นเราจึงไม่สามารถสรุปได้อย่างแน่ชัดว่าการให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย ARDS มากหรือน้อยนั้นมีประโยชน์หรือไม่
เราไม่แน่ใจอย่างมากเมื่อเทียบเป้าหมายออกซิเจนที่สูงขึ้นหรือต่ำลง สิ่งใดจะมีประโยชน์มากกว่าในผู้ป่วย ARDS และการได้รับเครื่องช่วยหายใจในสถานดูแลผู้ป่วยหนัก เราพบ RCT 1 เรื่องเท่านั้นซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 205 คนสำรวจด้วยคำถามนี้และให้คะแนนความเสี่ยงของการมีอคติอยู่ในระดับสูงและความแน่นอนของคำตอบนั้นอยู่ในระดับต่ำมาก ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมอย่างเร่งด่วนเพื่อเพิ่มความแน่นอนของการคำตอบที่รายงานไว้ที่นี่ การทบทวนนี้ควรปรับปรุงให้ทันสมัยเมื่อพบหลักฐานเพิ่มเติม
ออกซิเจนเสริมมักให้แก่ผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (ARDS) รวมทั้ง ARDS ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส เช่น โรคโคโรนาไวรัส 19 (COVID-19) ความเข้าใจที่เป็นปัจจุบันเกี่ยวกับวิธีที่ดีที่สุดในการกำหนดเป้าหมายการบำบัดนี้เป็นอย่างไร (เช่น ความดันบางส่วนของออกซิเจนในหลอดเลือดแดง (PaO2 ) หรือเป้าหมายความอิ่มตัวของออกซิเจนส่วนปลาย (SpO2 )) ในผู้ป่วยเหล่านี้เป็นสิ่งจำเป็นเร่งด่วน
เพื่อระบุถึงวิธีการบำบัดด้วยออกซิเจนที่ควรมุ่งเป้าในผู้ใหญ่ที่มี ARDS (โดยเฉพาะ ARDS ที่เกิดจาก COVID-19 หรือไวรัสทางเดินหายใจอื่น ๆ) และต้องใช้เครื่องช่วยหายใจในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต และผลกระทบของการบำบัดด้วยออกซิเจนมีผลต่อการเสียชีวิต จำนวนวันที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ วันที่ใช้ catecholamine ความต้องการในการบำบัดทดแทนไต และคุณภาพชีวิต
เราค้นหา Cochrane COVID-19 Study Register, CENTRAL, MEDLINE และ Embase ตั้งแต่เริ่มก่อตั้งจนถึงวันที่ 15 พฤษภาคม 2020 สำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่ดำเนินการอยู่หรือเสร็จสิ้นแล้ว
ผู้ประพันธ์การทบทวน 2 คนประเมินบันทึกทั้งหมดโดยอิสระต่อกันตามระเบียบวิธีมาตรฐานของ Cochrane สำหรับการเลือกการศึกษา
เรารวบรวม RCTs เปรียบเทียบการให้ออกซิเจนเสริม (เช่น เป้าหมายของช่วง PaO2 หรือ SpO2 ที่แตกต่างกัน) ในผู้ใหญ่ที่มี ARDS และการได้รับเครื่องช่วยหายใจในสถานอภิบาลผู้ป่วยหนัก เราไม่รวมการศึกษาเกี่ยวกับการให้ออกซิเจนในผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยโรคประจำตัวแตกต่างกันหรือผู้ที่ได้รับวิธีการช่วยหายใจโดยไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ (non-invasive ventilation) การให้ออกซิเจนที่เปิดอัตราไหลสูงทางจมูก (high-flow nasal oxygen) หรือ ออกซิเจนผ่านทางหน้ากาก (oxygen via facemask)
ผู้ประพันธ์การทบทวน 1 คนทำการดึงข้อมูล ผู้นิพนธ์การทบทวนคนที่สองเป็นผู้ตรวจสอบ เราประเมินความเสี่ยงของการมีอคติในการศึกษาที่นำเข้ามา โดยใช้เครื่องมือ Cochrane 'Risk of bias' เราใช้วิธีการ GRADE เพื่อตัดสินความแน่นอนของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ต่อไปนี้; การเสียชีวิตที่การติดตามผลที่นานที่สุด วันที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ วันที่ใช้ catecholamine และความจำเป็นในการบำบัดทดแทนไต
เราพบ RCT ที่เสร็จสมบูรณ์แล้ว 1 เรื่องได้ประเมินเป้าหมายของออกซิเจนในผู้ป่วย ARDS ที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจในสถานอภิบาลผู้ป่วยหนัก การศึกษาได้สุ่มผู้ป่วยที่เป็น ARDS จำนวน 205 คนที่ได้ใส่เครื่องช่วยหายใจ เทียบกับการบำบัดด้วยออกซิเจนแบบเดิม (PaO2 55 ถึง 70 mmHg หรือ SpO2 88% ถึง 92%) หรือแบบอิสระ (PaO2 90 ถึง 105 mmHg หรือ SpO2≥96%) เป็นเวลา 7 วัน
ความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมอยู่ในระดับสูง (เนื่องจากไม่มีการปกปิด (blinding) ผู้เข้าร่วมจำนวนน้อย และหยุดการทดลองก่อนกำหนด) และเราประเมินความแน่นอนของหลักฐานว่าอยู่ในระดับต่ำมาก ข้อมูลที่มีอยู่ชี้ให้เห็นว่าอัตราการตายที่ 90 วันอาจสูงกว่าในผู้เข้าร่วมที่ได้รับระดับออกซิเจนต่ำกว่า (odds ratio (OR) 1.83, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 1.03 ถึง 3.27) ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ได้รับออกซิเจนที่ต่ำกว่าเทียบกับกลุ่มที่สูงกว่าในค่าเฉลี่ยของจำนวนวันที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ (14.0, 95% CI 10.0 ถึง 18.0 เทียบกับ 14.5, 95% CI 11.8 ถึง 17.1) จำนวนวันที่ใช้ catecholamine (8.0, 95% CI 5.5 ถึง 10.5 เทียบกับ 7.2, 95% CI 5.9 ถึง 8.4); หรือผู้เข้าร่วมที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (13.7%, 95% CI 5.8% ถึง 21.6% เทียบกับ 12.0%, 95% CI 5.0% ถึง 19.1%) ไม่มีการรายงานเรื่องคุณภาพชีวิต
แปลโดย อ.นพ.ฐปนวงศ์ มิตรสูงเนิน ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที่ 18 กันยายน 2020