ปัญหาคืออะไร?
ในปัจจุบัน มีสตรีจำนวนมากคลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอด สัดส่วนของสตรีที่คลอดโดยการผ่าตัดคลอด จาก 15% เป็นกว่า 50% ในบางประเทศ หลังจาก CS มันเป็นเรื่องธรรมดาสำหรับลำไส้จะหยุดการทำงานเป็นเวลาหลายชั่วโมงหรือหลายวัน แม้ว่านี้มักจะหายไปด้วยตัวเองในไม่กี่วัน ก็อาจจะอึดอัดมาก ก๊าซสะสมและ อุจจาระ ทำให้หน้าท้องของแม่บวมและเจ็บปวดกับการปวดและเธออาจจะรู้สึกคลื่นไส้และอาเจียนดังนั้นเธอจึงไม่สามารถที่จะกิน เธออาจต้องใช้ยาเพิ่มเติมเพื่อบรรเทาอาการเหล่านี้และการออกจากโรงพยาบาลของเธออาจมีความล่าช้า การใช้ยาที่บรรเทาอาการปวดในระหว่างการเจ็บครรภ์และยาแก้ปวดหลังการผ่าตัดยังสามารถชะลอการทำงานของลำไส้
แม้ว่าการเริ่มให้อาหารรับประทานเร็วหลังคลอดช่วยกระตุ้นการทำงานของลำใส้ อาจจะส่งผลให้เกิดการอาเจียร นั่นคือเหตุผลที่สูตินรีแพทย์หลายคนยังคงระงับอาหารจนกว่าจะมีการตรวจพบเสียงลำไส้ หรือ มีการผายลม การเคี้ยวหมากฝรั่งสามารถช่วยให้ลำไส้ทำงานได้อีกครั้งก่อนหน้านี้ที่แสดงกับประเภทอื่น ๆ ของการผ่าตัด เราต้องการที่จะดูว่ามันยังทำงานหลังจากที่มีการ ผ่าตัดคลอด เคี้ยวหมากฝรั่งใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัดคือการแทรกแซงง่ายและราคาถูก
เราพบหลักฐานอะไร?
เรารวบรวมการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม ที่ตีพิมพ์ถึงมิถุนายน 2016
เราพบ 17 การศึกษากับสตรี 3149 คน ที่ได้คลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอด ในการศึกษานี้เป็นกลุ่มของสตรีเคี้ยวหมากฝรั่งและกลุ่มที่สองไม่ได้รับการเคี้ยวหมากฝรั่ง เป็นการดูแลตามปกติ การศึกษาได้ดำเนินการใน 9 ประเทศ (ส่วนใหญ่ประเทศที่มีรายได้ต่ำ-ปานกลาง) และมีความแตกต่างกันในหลาย ๆ ด้าน ยกตัวอย่างเช่นการศึกษาบางส่วนรวมเฉพาะสตรีที่มีลูกคนแรกและในการศึกษาอื่น ๆ รวมถึงสตรีที่มีการผ่าตัดคลอดก่อนหน้านี้; การศึกษาบางส่วนเลือกเฉพาะการนัดผ่าตัดคลอดและการศึกษาอื่น ๆ ยังรวมถึงการผ่าตัดคลอดในกรณีฉุกเฉิน วิธีการที่ได้รับหมากฝรั่งยังแตกต่างกันในการศึกษา; ในสตรีบางคนเริ่มเคี้ยวหมากฝรั่งทันทีหลังจากผ่าตัดคลอดและอื่น ๆ พวกเขารอคอยหมากฝรั่งนานถึง 12 ชั่วโมง ดังนั้น สตรีไม่ได้รับการปกปิดในการได้รับหมากฝรั่ง การรวมกันของผล (ใน meta-analysis) การศึกษาเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าสตรีที่เคี้ยวหมากฝรั่งหลังจากผ่าตัดคลอด มีการกลับมาของการทำงานของลำไส้ที่เร็วขึ้น โดยเฉลี่ย การผ่านของก๊าซเร็วขึ้น 7 ชั่วโมง (13 ศึกษา สตรี 2399 คน) ผลกระทบนี้จะเป็นที่สอดคล้องกันสำหรับครั้งแรกเมื่อเทียบกับการผ่าตัดคลอดซ้ำ เวลาที่ใช้ในการเคี้ยวหมากฝรั่งต่อวัน การทานอาหารเร็ว เมื่อเทียบกับการงดอาหารทางปากจนการกลับมาของการทำงานของลำไส้ การผ่าตัดคลอดแบบนัดล่วงหน้าเมื่อเทียบกับการที่ไม่ได้นัดล่วงหน้า หรือการผ่าตัดแบบฉุกเฉิน และระยะเวลาหลังการผ่าตัดคลอดเมื่อมีเริ่มมีการเคี้ยวหมากฝรั่ง คุณภาพของหลักฐาน สำหรับผลลัพท์นี้ ต่ำมาก สตรีเคี้ยวหมากฝรั่งอย่างน้อยครึ่งหนึ่งเป็นแนวโน้มที่จะมี 'อืด' (การรวมกันของอาการเช่นท้องอืดตะคริวคลื่นไส้อาเจียนและไม่สามารถที่จะถ่ายอุจจาระ) มากกว่าสตรีที่ไม่ได้เคี้ยวหมากฝรั่ง (4การศึกษาสตรี 1139 คุณภาพหลักฐาน อ่อน) การเคี้ยวหมากฝรั่งช่วยลดเวลาในการถ่ายอุจจาระแรกที่จะประมาณ 9 ชั่วโมงก่อนหน้านี้ (11 ศึกษา สตรีจำนวน 2016 คน,หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) และเวลาที่จะออกจากโรงพยาบาลโดยบางส่วน 8 ชั่วโมง (7 การศึกษา จำนวนสตรี 1489 คน) เพียงสามราย จากสตรี 925 คน บ่นเกี่ยวกับการเคี้ยวหมากฝรั่งและไม่มีมีรายงานของผลกระทบที่สัมพันธ์กับการเคี่ยว (8 การศึกษา จำนวนสตรี 925 คน หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) ไม่มีการศึกษาการประเมินความพึงพอใจของสตรีในความสัมพันธ์กับการเคี้ยวหมากฝรั่ง
คุณภาพโดยรวมของหลักฐานที่อยู่ในระดับถึงต่ำมากส่วนใหญ่เกิดจากการขาดการ blinding ผู้เข้าร่วม (สตรีรู้ว่าพวกเขาเคี้ยวหมากฝรั่ง) และ heterogeneity ระหว่างการศึกษา
สิ่งนี้หมายความว่า?
หลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าสามารถใช้ได้เหงือกเคี้ยวใน 24 ชั่วโมงแรกหลังจากที่มีการผ่าตัดคลอดเป็น Intervention ที่ดี ต้นทุนต่ำ ปลอดภัยและง่ายที่ช่วยเพิ่มการกลับมาของการการทำงานของลำไส้ช่วยเพิ่มความสะดวกสบายของมารดาและอาจช่วยลดค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาล การวิจัยต่อไปเป็นสิ่งที่จำเป็นในสร้าง optimal regimen ของการเคี้ยวด้วยเหงือก (เริ่มต้นเมื่อไหร่ จำนวนและระยะเวลาของการเคี้ยวต่อวัน) เพื่อเพิ่มศักยภาพในการกู้คืนการทำงานของลำไส้และเพื่อประเมินผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นและความพึงพอใจกับการแทรกแซงนี้
รีวิวนี้พบ 17 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (ที่เกี่ยวข้องกับสตรี 3149 คน) เราปรับลดคุณภาพของหลักฐานสำหรับ การผายลม การถ่ายอุจจาระ ครั้งแรก และผลกระทบ/แพ้การเคี้ยวหมากฝรั่งเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงของการมีอคติของการศึกษา (เนื่องจากการขาดการรปกปิดและการรายงานด้วยตนเอง) สำหรับเวลาที่จะ ผายลมและอุจจาระครั้วแรก เราปรับลดคุณภาพของหลักฐานเพิ่มเติมเนื่องจากความแตกต่างในระดับสูงในการวิเคราะห์เมตา และศักยภาพในอคติของการตีพิมพ์อยู่บนพื้นฐานของการตรวจสอบภาพของ funnel plots คุณภาพของหลักฐานสำหรับผลกระทบ/ความทนทานต่อการเคี้ยวหมากฝรั่ง และท้องอืด ถูกปรับลด เพราะเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมีปริมาณน้อย คุณภาพของหลักฐาน เรื่องท้องอืดถูกปรับลดเป็นขั้นต่อไปเนื่องจากมีความเสี่ยงของอคติที่ไม่ชัดเจนของผู้ประเมินในการประเมินผลลัพธ์นี้
หลักฐานที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่าการเคี้ยวหมากฝรั่งในช่วงเวลาหลังการผ่าตัดคลอดทันทีเป็นสิ้งแทรกแซงที่ได้รับการยอมรับอย่างดีที่ช่วยเพิ่มการกลับมาของการทำงานของลำไส้ อย่างไรก็ตาม คุณภาพโดยรวมของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมากถึงต่ำ
การวิจัยต่อไปเป็นสิ่งที่จำเป็นในการสร้างมาตรการขั้นต่ำของการเคี้ยว (เริ่มต้น จำนวนและระยะเวลาของการเคี้ยวต่อวัน) เพื่อเพิ่มศักยภาพในการกลับมาของการทำงานของลำไส้และเพื่อประเมินผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น และความพึงพอใจของสตรีต่อการได้รับแทรกแซงนี้ การศึกษาใหม่ยังต้องประเมินความร่วมมือของผู้เข้าร่วมวิจัย ในการแนะนำคู่มือของการเคี้ยว การศึกษาขนาดใหญ่ ในอนาคตที่ออกแบบมาอย่างดี มีระเบียบวิธีวิจัยที่ดี และรายงานที่ดีขึ้น จะช่วยในการแจ้งการปรับปรุงที่ดีขึ้นของรีวิว และเสริมสร้างหลักฐานสำหรับการแทรกแซงนี้
ผ่าคลอด (CS) เป็นผ่าตัดใหญ่ที่พบบ่อยที่สุดในโลก คาดคะเนว่าการทำงานที่ของลำไส้จะลดลงชั่วคราวเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดคลอด แม้ว่าสิ่งนี้มักจะหายไปเองตามธรรมชาติภายในไม่กี่วันก็สามารถทำให้เกิดความรู้สึกไม่สบายมากต้องใช้ยาตามอาการและออกจากโรงพยาบาลล่าช้าซึ่งจะเป็นการเพิ่มค่าใช้จ่าย การเคี้ยวหมากฝรั่งในช่วงเวลาหลังการผ่าตัดทันทีคือสิ่งแทรกแซงง่ายๆที่อาจจะมีประสิทธิภาพในการเสริมสร้างการฟื้นตัวของการทำงานของลำไส้ในประเภทอื่น ๆ ของการผ่าตัดช่องท้อง
เพื่อประเมินผลกระทบของการเคี้ยวหมากฝรั่งเพื่อลดระยะเวลาในการท้องอืดหลังการผ่าตัดและเพิ่มการกลับมาเป็นปกติหลังการผ่าตัดคลอด
การทดลองควบคุมแบบสุ่มทั้งหมดเปรียบเทียบการเคี้ยวหมากฝรั่งเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติสำหรับสตรีใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัดคลอด เรารวมถึงการศึกษาที่เผยแพร่ในรูปแบบบทคัดย่อเท่านั้น
Quasi-randomised, cross-over หรือ cluster-randomised trialsไม่ได้สิทธิ์เข้าร่วมในการทบทวนนี้
ผู้รีวิว 2 คน ศึกษาอย่างเป็นอิสระ ในการรวมสกัดข้อมูลและการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ตามวิธีการที่เป็นมาตรฐานของ Cochrane เรานำเสนอผลลัพธ์ที่เป็น dichotomous ด้วยอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) โดยมีช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) และผลลัพธ์ที่เป็นข้อมูลต่อเนื่องนำเสนอเป็นความแตกต่างค่าเฉลี่ย (MD) และ 95% CI เรารวบรวมผลการศึกษาโดยใช้ random-effects ในกรณีที่มีความแตกต่างที่สำคัญ เราใช้วิธีการ GRADE ประเมินคุณภาพโดยรวมของหลักฐาน
เรารวม 17 การทดลองแบบสุ่ม (3149 ผู้เข้าร่วม) ดำเนินการใน 9 ประเทศที่แตกต่างกัน 7 การศึกษา (สตรีจำนวน 1325 คน) ได้รับคัดเลือกเฉพาะสตรีที่ได้รับการผ่าตัดแบบนัดล่วงหน้า และ 5 การศึกษา (จำนวนสตรี 833 คน) รวมเฉพาะตรีที่มีการผ่าตัดคลอดครั้งแรก 10 การศึกษา (จำนวนสตรี 1731 คน) ที่ใช้โปรโตคอลการให้อาหารธรรมดา (ไม่มีทางปากจนการกลับมาของการทำงานของลำไส้) ระบบการเคี้ยวของเหงือกแตกต่างกันในหมู่การศึกษาในความสัมพันธ์กับการเริ่มต้นของมัน (ทันทีหลังจากผ่าตัดได้ถึง 12 ชั่วโมงต่อมา) ระยะเวลาของแต่ละครั้ง (15-60 นาที) และจำนวนของการเคี้ยวต่อวัน (สามถึงมากกว่าหก) การศึกษาทั้งหมดถูกจัดว่ามีความเสี่ยงสูงของการมีอคติเนื่องจากลักษณะของการแทรกแซงที่สตรีไม่สามารถปิดบังได้ และส่วนใหญ่ของผลมีการรายงานด้วยตนเอง
ผลหลักของรีวิวนี้: สำหรับสตรีที่เคี้ยวหมากฝรั่งที่ ระยะเวลาในการเริ่มต้นจนถึงการผายลมครั้งแรก คือ 7 ชั่วโมงสั้นกว่าสตรีผู้ที่อยู่ในการดูแลตามปกติ 'กลุ่มควบคุม (MD -7.09 ชั่วโมง CI -9.27 -4.91 ชั่วโมงไป 95%; 2399 ผู้หญิง 13 การศึกษา; สุ่มผลTau² = 14.63, I² = 95%, หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก) ผลกระทบนี้จะเป็นที่สอดคล้องกันในกลุ่มย่อยวิเคราะห์ทั้งหมด (การผ่าตัดครั้งแรกและการผ่าตัดซ้ำ เวลาที่ใช้ในการเคี้ยวหมากฝรั่งต่อวัน early and conventional feeding protocols, การผ่าตัดแบบนัดล่วงหน้า และแบบไม่นัดล่วงหน้า และระยะเวลาหลังผ่าตัดในการเคี้ยวหมากฝรั่ง ) อัตราของ ท้องอืด คือโดยเฉลี่ยมากกว่า 60% ลดลงในกลุ่มการเคี้ยวหมากฝรั่งเมื่อเทียบกับการควบคุม (RR 0.39, 95% CI 0.19-0.80; ผู้เข้าร่วม 1139 คนใน 4 การศึกษา; I² = 39% หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ) ความทนทานการเคี้ยวของเหงือก สูง ผู้หญิงสามคนในการศึกษาหนึ่งร้องเรียนเกี่ยวกับการเคี้ยวหมากฝรั่ง ( แต่ไม่มีข้อมูลเพิ่มเติมให้) และไม่มีการศึกษาที่มีการรายงาน ผลกระทบ 8 การศึกษา มีจำนวนสตรี 925 คน หลักฐานมีคุณภาพต่ำ)
ผลลัพธ์รองของการรีวิว ครั้งนี้ ได้แก่ ระยะเวลาของการถ่ายอุจจาระ เกิดขึ้นโดยเฉลี่ย 9 ชั่วโมงก่อนหน้านี้ในกลุ่มแทรกแซง (MD -9.22 ชั่วโมง 95% CI -11.49 ถึง -6.95 ชั่วโมง; ผู้เข้าร่วม 2016 คนใน 11 การศึกษา; random-effects Tau² = 12.53, I² = 93% มากหลักฐานมีคุณภาพต่ำ) . ค่าเฉลี่ย ระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาล สั้นในกลุ่มให้สิ่งแทรกแซงเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (MD -0.36 วัน, 95% CI -0.53 ถึง -0.18 วัน; ผู้เข้าร่วม 1489 คน 7 การศึกษา; random-effects Tau² = 0.04, I² = 92%) เสียง แรกของการทำงานของลำใส้ ได้ยินเสียงเร็วขึ้นในกลุ่มแทรกแซงกว่าในกลุ่มควบคุม (MD -4.56 ชั่วโมง 95% CI -6.18 ถึง -2.93 ชั่วโมง; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 1729 คน, 9 การศึกษา; random-effects Tau² = 5.41, I² = 96%) ไม่มีการศึกษาการประเมิน ความพึงพอใจของสตรี ในความสัมพันธ์กับการมีการเคี้ยวหมากฝรั่ง สิ่ง จำเป็นสำหรับการใช้ยาระงับความเจ็บปวดหรือยาแก้อาเจียร ไม่ได้แตกต่างกันระหว่างการกลุ่มแทรกแซงและกลุ่มควบคุม (เฉลี่ย RR 0.50, 95% CI 0.12 ถึง 2.13;ผู้เข้าร่วม 726 คน ; 3 การศึกษา; สุ่มผลTau² = 0.79 I² = 69%)
แปลโดย นายแพทย์สุธิต คุณประดิษฐ์ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิด้านเวชกรรม สาขาสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลลำพูน