การให้ความรู้เป็นลายลักษณ์อักษร (written information) จะช่วยลดการใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อเฉียบพลันของทางเดินหายใจส่วนบนในสถานพยาบาลปฐมภูมิหรือไม่

คำถามของการทบทวนนี้

เราต้องการศึกษาว่าการให้ความรู้เป็นลายลักษณ์อักษร (written information) จะช่วยลดการใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อเฉียบพลันของทางเดินหายใจส่วนบน (โรคหวัดเจ็บคอไอหรือ ปวดหู(earaches))หรือไม่

ที่มาและความสำคัญของปัญหา

ส่วนใหญ่โรคหวัด เจ็บคอ ไอและปวดหูเกิดจากเชื้อไวรัส แม้ว่ายาปฏิชีวนะไม่สามรถรักษาการติดเชื้อไวรัสได้ แต่บางครั้งยาปฏิชีวนะมักจะถูกสั่งใช้ ผู้ทบทวนต้องการศึกษาว่าการให้ข้อมูลเกี่ยวกับยาปฏิชีวนะทันทีก่อนหรือระหว่างการเข้าพบแพทย์ร่วมกับการดูแลตามปกติจะมีการเปลี่ยนแปลงการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไรเมื่อเทียบกับการปฏิบัติตามปกติของแพทย์ นอกจากนี้ยังศึกษาว่าผู้ป่วยจะมีแนวโน้มที่จะกลับไปพบแพทย์ของตน; อาการจะดีเร็วขึ้น; ความรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับยาปฏิชีวนะจะมีมากขึ้น; ผู้ป่วยมีความพึงพอใจกับการดูแลของแพทย์ของตน; และมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น หรือไม่

วันที่สืบค้นข้อมูล

ผู้ทบทวนค้นหาเอกสารถึงกรกฎาคม 2016

ลักษณะของการศึกษา

พบการศึกษาสองการศึกษาเป็นเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน: หนึ่งการศึกษามีเด็ก 558 คนที่ดูแลโดยแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป (general practices) 61 แห่งในอังกฤษและเวลส์; และแพทย์อีก 269 คนที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการให้คำปรึกษาผู้ป่วย 33,792 ครั้งในเคนตั๊กกี้, สหรัฐอเมริกา ผู้เข้าร่วมในการศึกษาเป็นเด็กที่มีผู้ใหญ่มาด้วย หนึ่งการศึกษามีการฝึกอบรมแพทย์เวชฏิบัติทั่วไป (GPS) เพื่อพูดคุยเรื่องความรู้ในแผ่นพับร่วมกับผู้ปกครองและอีกหนึ่งการศึกษา แพทย์แจกแผ่นพับความรู้เกี่ยวกับยาปฏิชีวนะซึ่งได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลให้กับผู้ปกครอง

เงินทุนการวิจัย

ทั้งสองการศึกษาได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงานของรัฐบาลและมีหนึ่งการศึกษาที่ได้รับการสนับสนุนโดย บริษัท ไฟเซอร์ ( บริษัท ยา)

ผลการศึกษาที่สำคัญ

การให้หนังสือเล่มเล็กและคำอธิบายโดยแพทย์ที่ผ่านการอบรมช่วยลดจำนวนของเด็กที่ใช้ยาปฏิชีวนะ 20% (จาก 42% เป็น 22%) โดยไม่มีผลต่อความพึงพอใจของผู้ปกครองในด้านการรับคำปรึกษาจากแพทย์หรือจำนวนครั้งของการกลับมาพบแพทย์อีกด้วยอาการเจ็บป่วยเดียวกัน เมื่อเทียบกับการปฏิบัติตามปกติของแพทย์ การศึกษาทั้งสองแสดงให้เห็นว่าการให้หนังสือเล่มเล็กลดสัดส่วนของเด็กที่ต้องสั่งใช้ยาปฏิชีวนะ 9% ถึง 21% เมื่อแพทย์ได้รับข้อเสนอแนะย้อนกลับในการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะพร้อมกับให้หนังสือเล่มเล็กแก่ผู้ปกครอง สัดส่วนของเด็กที่ถูกสั่งใช้ยาปฏิชีวนะเพิ่มขึ้น 6% (จาก 44% เป็น 50%) การศึกษาทั้งสองไม่ได้ประเมินว่าผู้ป่วยหรือผู้ปกครองได้รับความรู้ดีขึ้น อาการของโรคจะเป็นนานเท่าใดหรือผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่

คุณภาพของหลักฐาน

คุณภาพหลักฐานระดับปานกลางถึงต่ำ แพทย์และผู้ปกครองรู้เมื่อข้อมูลที่เป็นลายลักษณ์อักษรถูกนำมาใช้ หนึ่งการศึกษามีความเสี่ยงสูงของการมีอคติเพราะข้อมูลพื้นฐาน (baseline) ของแต่ละกลุ่มไม่เท่าเทียมกัน ทำให้ไม่สามารถเชื่อมั่นในผลการวิจัยได้

การศึกษาทำที่สหราชอาณาจักรและสหรัฐอเมริกา ดังนั้นผลลัพธ์ที่ได้ไม่สามารถใช้ได้กับประเทศที่มีรายได้ประชากรต่ำหรือสำหรับการให้บริการสาธารณสุขมูลฐานที่แตกต่างกัน รวมถึงในที่ๆการใช้ยาปฏิชีวนะไม่จำเป็นต้องมีใบสั่งยาจากแพทย์

ผลสรุปของผู้แต่ง 

เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ มีหลักฐานที่มีคุณภาพปานกลางจาก 1 การศึกษาแสดงให้เห็นว่าแพทย์ปฏิบัติทั่วไปที่ได้รับการอบรมการให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ปกครองของเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลันในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิสามารถลดจำนวนของยาปฏิชีวนะที่ใช้โดยผู้ป่วยโดยไม่ส่งผลกระทบเชิงลบใด ๆ เกี่ยวกับอัตรา reconsultation หรือความพึงพอใจของผู้ปกครองที่มาพบแพทย์ หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำจากการศึกษาทั้งสองแสดงให้เห็นว่าเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ แพทย์ปฏิบัติทั่วไปสั่งยาปฏิชีวนะน้อยสำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลัน แต่สั่งยาปฏิชีวนะมากขึ้นเมื่อมีการให้ข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรร่วมกับการให้ข้อเสนอแนะย้อนกลับ (เมื่อเทียบกับให้ข้อเสนอย้อนกลับเพียงอย่างเดียว) ทั้ง 2 การศึกษาไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะเปรียบเทียบการหายป่วย ความรู้เกี่ยวกับยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลันหรือจำนวนภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น

เพื่อเติมช่องว่างของหลักฐานที่ยังขาดอยู่ การศึกษาในอนาคตควรพิจารณาการทดสอบข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ใหญ่ที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลันในประชากรที่มีรายได้สูงและมีรายได้ต่ำ โดยไม่มีการฝึกอบรมแพทย์และมีการนำเสนอในรูปแบบที่แตกต่างกัน (เช่นอิเล็กทรอนิกส์) การออกแบบการศึกษาในอนาคตควรพยายามที่จะให้แน่ใจว่าผู้ประเมินผลไม่ทราบว่าผู้ถูกประเมินอยู่ในกลุ่มใด ( blinded outcome assessors) จุดมุ่งหมายของการศึกษาควรจะรวมถึงการวัดผลกระทบของการให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรกับจำนวนของยาปฏิชีวนะที่ใช้โดยผู้ป่วยและที่สั่งโดยแพทย์ ความพึงพอใจของผู้ป่วย การกลับมาพบแพทย์คนเดิมอีก (reconsultation) ความรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับยาปฏิชีวนะ การหายป่วยและภาวะแทรกซ้อน

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มา 

การติดเชื้อทางเดินทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลัน (URTIs) ส่วนใหญ่ได้รับการดูแลในสถานพยาบาลปฐมภูมิ แม้ว่าสาเหตุส่วนใหญ่จะเป็นจากเชื้อไวรัสและในปัจจุบันมีปัญหาการดื้อยาปฏิชีวนะเพิ่มขึ้นมาก ยาปฏิชีวนะยังคงถูกสั่งใช้สำหรับ URTIs การให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ป่วยอาจจะเป็นวิธีที่ง่ายเพื่อลดการใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับ URTIs ชนิดเฉียบพลัน

วัตถุประสงค์ 

เพื่อประเมินว่าการให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ป่วย (หรือพ่อแม่ของผู้ป่วยเด็ก) จะลดการใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลันในสถานพบาลปฐมภูมิหรือไม่

กลยุทธ์การสืบค้น 

ผู้ทบทวนได้ค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, Web of Science, clinical trials.gov, และthe World Health Organization (WHO) trials registry ถึงกรกฎาคม 2016 โดยไม่จำกัดในเรื่องภาษาหรือชนิดของสิ่งพิมพ์

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก 

ผู้ทบทวนเลือกการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ในผู้ป่วย (หรือพ่อแม่ของผู้ป่วยเด็ก) ที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลัน (URTIs) โดยเปรียบเทียบการให้ข้อมูลผู้ป่วยเป็นลายลักษณ์อักษรทันทีก่อนหรือระหว่างการสั่งยากับไม่ได้ให้ข้อมูล และต้องเป็นการศึกษาที่มีการวัดผลลัพธ์หลักคือการใช้ยาปฏิชีวนะ

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล 

ผู้ทบทวน 2 คนประเมินรายงานการวิจัยเพื่อนำเข้ามาทบทวนและประเมินคุณภาพของการวิจัยอย่างอิสระต่อกัน แต่ไม่สามารถทำ meta-analysis ได้เพราะการศึกษาที่คัดเลือกได้มีความแตกต่างในระเบียบวิธีอย่างมีนัยสำคัญและรวมทั้งผลลัพธ์ทางสถิติ ผู้ทบทวนจึงสรุปข้อมูลแบบบรรยาย( narratively)

ผลลัพธ์หลัก 

มีการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) 2 เรื่อง เข้าเกณฑ์การคัดเลือกเพื่อนำมาทบทวน รวมมีผู้ป่วยทั้งหมด 827 คน การศึกษาสองการศึกษาเป็นเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลัน: หนึ่งการศึกษามีเด็ก 558 คนที่ดูแลโดยแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป (general practices) 61 แห่งในอังกฤษและเวลส์; และแพทย์อีก 269 คนที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการให้คำปรึกษาผู้ป่วย 33,792 ครั้งในเคนตั๊กกี้, สหรัฐอเมริกา การศึกษาในสหราชอาณาจักรมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง เนื่องจากการขาดการ blinding และการศึกษาในสหรัฐอเมริกา (US cluster-randomised study) มีความเสี่ยงสูงของการมีอคติเพราะวิธีการที่จะเลือกให้ผู้เข้าร่วมอยู่ในกลุ่มใดไม่ชัดเจนและมีหลักฐานของความไม่สมดุลของข้อมูลพื้นฐานในแต่ละกลุ่ม

ในการศึกษาทั้ง 2 เรื่อง แพทย์ให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ปกครองของผู้ป่วยเด็กในระหว่างการพบแพทย์:โดยหนึ่งการศึกษาแพทย์เวชฏิบัติ 1 คน(GPs) ให้คำอธิบายเกี่ยวกับเนื้อหาในหนังสือเล่มเล็กแปดหน้ากับผู้ปกครอง; อีกการศึกษาทำ factorial trial โดยมีกลุ่มเปรียบเทียบ 2 กลุ่ม (ข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรเทียบกับการดูแลตามปกติและข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรร่วมกับการให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการที่แพทย์สั่งยาเมื่อเทียบกับการให้ข้อเสนอแนะเพียงอย่างเดียว) แพทย์ในกลุ่มได้ที่รับข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรได้แผ่นพับสองหน้าซึ่งจัดทำโดยได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาล 25 ฉบับเพื่อแจกให้กับผู้ปกครอง

เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติเราพบหลักฐานที่มีคุณภาพระดับปานกลาง (1 การศึกษา) ที่ข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษร ลดจำนวนของยาปฏิชีวนะที่ใช้โดยผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญ (RR 0.53, 95% CI 0.35-0.80; absolute risk reduction (ARR) 20% (22% เมื่อเทียบกับ 42 %)) และไม่มีผลกระทบต่ออัตรา reconsultation (RR 0.79, 95% CI 0.47-1.32) หรือความพึงพอใจของผู้ปกครองที่มาขอคำปรึกษา (RR 0.95, 95% CI 0.87-1.03) มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ ( 2 การศึกษา) แสดงให้เห็นว่าข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรยังช่วยลดการใช้ยาปฏิชีวนะที่สั่งโดยแพทย์ (RR 0.47, 95% CI 0.28-0.78; ARR 21% (20% เมื่อเทียบกับ 41%) และ RR 0.84, 95% CI 0.81-0.86; 9% ARR (45% เมื่อเทียบกับ 54%)) ทั้ง 2 การศึกษาไม่ได้ศึกษาเปรียบเทียบการหายป่วย ความรู้เกี่ยวกับยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลันหรือภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น

เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ข้อเสนอแนะย้อนกลับเกี่ยวกับการสั่งยาเราพบหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำว่าข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรร่วมกับการให้ข้อเสนอแนะย้อนกลับการสั่งยาเพิ่มจำนวนของยาปฏิชีวนะที่สั่งโดยแพทย์อย่างมีนัยสำคัญ (RR 1.13, 95% CI 1.09-1.17; absolute risk increase 6% (50% เมื่อเทียบกับ 44%)) ทั้ง 2 การศึกษาไม่ได้ศึกษาเปรียบเทียบอัตราการ reconsultation การหายของอาการป่วย ความรู้เกี่ยวกับยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อของทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลัน, ความพึงพอใจของผู้ป่วย หรือภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น

บันทึกการแปล 

ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 22 มกราคม 2017

Tools
Information
แชร์/บันทึก