คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การรักษาโรคกระดูกพรุนแบบต่างๆ ในผู้ที่เป็นโรคเบต้าธาลัสซีเมียมีประสิทธิผลและปลอดภัยเพียงใด
ความเป็นมา
โรคกระดูกพรุนส่งผลต่อความหนาแน่นของกระดูกเมื่อเวลาผ่านไป และนำไปสู่ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของกระดูกหัก ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยในผู้ที่เป็นโรคเบต้าธาลัสซีเมีย (โรคเลือดที่ลดการสร้างฮีโมโกลบิน)
การรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้ที่มีเบต้าธาลัสซีเมียเป็นไปได้หลายวิธี ได้แก่ bisphosphonates (ยาที่ช่วยชะลอการสูญเสียมวลกระดูก), calcitonin, calcium, การเสริมสังกะสี, hydroxyurea, การบำบัดด้วยฮอร์โมนทดแทน (HRT), denosumab (ซึ่งยับยั้งการสลายของกระดูกและเพิ่ม ความหนาแน่นของกระดูก (BMD)), และ strontium ranelate (ซึ่งส่งเสริมการสร้างกระดูกและยับยั้งการสลายของกระดูก)
เราต้องการหาวิธีการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้ที่เป็นโรคเบต้าธาลัสซีเมียที่มีประสิทธิผลสูงสุด ผลลัพธ์หลักของเราคือ BMD ที่หลังส่วนล่าง สะโพก และข้อมือ (ยิ่งสูงยิ่งดี); กระดูกหัก; ความคล่องตัว; คุณภาพชีวิต; และผลที่ไม่พึงประสงค์จากการรักษา การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุง Cochrane Review ที่เผยแพร่ก่อนหน้านี้
วันที่สืบค้น
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 4 สิงหาคม 2022
ลักษณะของการศึกษา
การทบทวนรวบรวมการศึกษา 6 ฉบับ ซึ่งผู้ป่วยโรคเบต้าธาลัสซีเมียอายุระหว่าง 10 ถึง 78 ปี จำนวน 298 คนได้รับการสุ่มให้อยู่ในกลุ่มการรักษา การทดลองตรวจสอบ bisphosphonates (alendronate, clodronate, neridronate และ pamidronate), การเสริมสังกะสีซัลเฟต, denosumab และ strontium ranelate การศึกษา 5 ฉบับ เปรียบเทียบการรักษาที่ออกฤทธิ์กับการรักษาหลอก (ยาหลอก) หรือไม่มีการรักษา ในขณะที่การศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบการใช้ bisphosphonates ในปริมาณที่แตกต่างกัน 2 ขนาด 4 การทดลอง ถูกกำหนดให้ดำเนินการต่อไป 2 ปี (แม้ว่าในขณะที่เขียนนี้ หนึ่งในการทดลองเหล่านี้มีการเผยแพร่ข้อมูลเพียง 12 เดือนเท่านั้น) และ 2 การทดลองกินเวลา 12 เดือน
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
Bisphosphonates เทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา
1 การทดลองซึ่งมีผู้เข้าร่วม 25 คนพบว่า alendronate และ clodronate อาจเพิ่ม BMD ที่หลังส่วนล่างและสะโพกเมื่อเทียบกับยาหลอกหลังจากผ่านไป 2 ปี 1 การทดลองซึ่งมีผู้เข้าร่วม 118 คน รายงานค่าดัชนีมวลกายที่เพิ่มขึ้นที่หลังส่วนล่างและ femoral neck (ส่วนของกระดูกต้นขาที่เชื่อมต่อกับกระดูกเชิงกราน) ที่ 6 และ 12 เดือนด้วย neridronate เทียบกับที่ไม่มีการรักษา แต่เพียง 12 เดือนสำหรับ ข้อสะโพกทั้งหมด (ไม่มีข้อมูลในการวิเคราะห์)
ผู้เข้าร่วม 1 คนในการทดลอง neridronate (ผู้เข้าร่วม 118 คน) รายงานว่ากระดูกหักหลังจากเกิดอุบัติเหตุทางถนน เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของ neridronate ต่อคุณภาพชีวิต เรายังไม่แน่ใจว่า bisphosphates มีผลไม่พึงประสงค์หรือไม่ ไม่มีการทดลองใดรายงาน BMD ที่ข้อมือหรือการเคลื่อนไหว
Pamidronate 60 มก. เทียบกับ Pamidronate 30 มก
การทดลอง 12 เดือน 1 รายการซึ่งมีผู้เข้าร่วม 26 คน เปรียบเทียบขนาดยา pamidronate ในแต่ละเดือน (30 มก. เทียบกับ 60 มก.) เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของขนาดยาที่แตกต่างกันต่อ BMD ที่หลังส่วนล่าง สะโพก และปลายแขน การทดลองนี้ไม่ได้รายงานถึงกระดูกหัก การเคลื่อนไหว คุณภาพชีวิต หรือผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์จากการรักษา
สังกะสีกับยาหลอก
1 การทดลองซึ่งมีผู้เข้าร่วม 42 คน แสดงให้เห็นว่าการเสริมสังกะสีเมื่อเทียบกับยาหลอกอาจเพิ่มค่าดัชนีมวลกายที่หลังส่วนล่างและสะโพกหลังจาก 12 เดือนและหลังจาก 18 เดือน การทดลองนี้ไม่ได้รายงานถึงกระดูกหัก การเคลื่อนไหว คุณภาพชีวิต หรือผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์จากการรักษา
Dupilumab เทียบกับยาหลอก
1 การทดลองที่มีผู้เข้าร่วม 63 คน เปรียบเทียบ denosumab 60 มก. กับยาหลอก เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของ denosumab ต่อ BMD ที่หลังส่วนล่าง สะโพก และข้อมือหลังจาก 12 เดือนเมื่อเทียบกับยาหลอก การทดลองนี้ไม่ได้รายงานถึงกระดูกหัก การเคลื่อนไหว คุณภาพชีวิต หรือผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์จากการรักษา แต่ได้รายงานว่าอาการปวดกระดูกลดลงด้วย denosumab หลังจากผ่านไป 12 เดือน
Strontium ranelate เทียบกับยาหลอก
1 การทดลองซึ่งมีผู้เข้าร่วม 24 คน บรรยายรายงานการเพิ่มขึ้นของ BMD ที่หลังส่วนล่างหลังจาก 24 เดือนในผู้ที่รับประทาน strontium ranelate
แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในผู้ที่ได้รับยาหลอก การทดลองยังรายงานการลดลงของอาการปวดหลังด้วย strontium ranelate ซึ่งเราถือว่าเป็นตัวแทนของคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น แต่ผลลัพธ์มีความไม่เชื่อมั่นมาก
ข้อจำกัดของหลักฐาน
เรามีความเชื่อมั่นปานกลางในผลลัพธ์บางอย่าง แต่มีความมั่นใจเพียงเล็กน้อยหรือน้อยมากในผลลัพธ์อื่นๆ มีผู้เข้าร่วมไม่มากนักในการทดลองแต่ละเรื่อง และเรามีความกังวลบางประการเกี่ยวกับวิธีการทดลอง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แม้ว่าการทดลองทั้งหมดจะระบุว่าผู้คนได้รับการรักษาที่แตกต่างกันโดยการสุ่ม แต่ 2 การทดลอง ไม่ได้อธิบายอย่างชัดเจนว่าพวกเขาตัดสินใจอย่างไรว่าใครได้รับการรักษาแบบใด นอกจากนี้ มีเพียง 2 การทดลองเท่านั้นที่อธิบายถึงวิธีที่พวกเขาป้องกันไม่ให้คนรู้ว่าพวกเขาอยู่ในกลุ่มใด
ยากลุ่ม bisphosphonates อาจเพิ่ม BMD ที่ femoral neck กระดูกสันหลังส่วนเอว และปลายแขน เมื่อเทียบกับยาหลอกหลังการรักษาเป็นเวลา 2 ปี การเสริมสังกะสีอาจเพิ่ม BMD ที่กระดูกสันหลังส่วนเอวและสะโพกหลังจาก 12 เดือน Denosumab อาจสร้างความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับ BMD และเราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของ strontium ต่อ BMD
เราแนะนำ RCTs ระยะยาวเพิ่มเติมเกี่ยวกับการรักษาด้วยการ bisphosphonates และการเสริมสังกะสีที่แตกต่างกันในผู้ที่เป็นโรคกระดูกพรุนที่เกี่ยวข้องกับเบต้าธาลัสซีเมีย
โรคกระดูกพรุนมีลักษณะเฉพาะคือมีมวลกระดูกต่ำและการเสื่อมสภาพทางสถาปัตยกรรมระดับจุลภาคของเนื้อเยื่อกระดูก ซึ่งนำไปสู่ความเปราะบางของกระดูกที่เพิ่มขึ้น ในผู้ที่มีเบต้าธาลัสซีเมีย โรคกระดูกพรุนเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและมีสาเหตุมาจากหลายปัจจัย ประการแรก การสร้างเม็ดเลือดแดงที่ไม่ได้ผลทำให้เกิดการขยายตัวของไขกระดูก ส่งผลให้เนื้อเยื่อกระดูก trabecular ลดลงพร้อมกับเปลือกนอกที่บางลง ประการที่สอง การได้รับธาตุเหล็กมากเกินไปทำให้เกิดความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ ส่งผลให้กระดูกมีการหมุนเวียนเพิ่มขึ้น ท้ายสุด ภาวะแทรกซ้อนของโรคอาจส่งผลให้ร่างกายไม่เคลื่อนไหว และทำให้กระดูกมีแร่ธาตุที่เหมาะสมลดลงตามมา
การรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้ที่มีเบต้าธาลัสซีเมีย ได้แก่ bisphosphonates (e.g. clodronate, pamidronate, alendronate โดยมีหรือไม่มีฮอร์โมนทดแทน (HRT)) calcitonin, calcium, zinc supplementation, hydroxyurea และ HRT เพียงอย่างเดียว (สำหรับป้องกันภาวะ hypogonadism) denosumab ซึ่งเป็น human monoclonal antibody ของมนุษย์อย่างเต็มที่ ยับยั้งการสลายของกระดูกและเพิ่มความหนาแน่นของกระดูก (BMD) สุดท้าย strontium ranelate ส่งเสริมการสร้างกระดูกและยับยั้งการสลายของกระดูกไปพร้อม ๆ กัน ซึ่งส่งผลให้ค่าดัชนีมวลกายเพิ่มขึ้นสุทธิ เพิ่มความแข็งแรงของกระดูก และลดความเสี่ยงต่อการแตกหัก
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุง Cochrane Review ที่เผยแพร่ก่อนหน้านี้
เพื่อทบทวนหลักฐานประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้ที่มีภาวะเบต้าธาลัสซีเมีย
เราค้นหา Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Haemoglobinopathies Trials Register ซึ่งประกอบด้วยข้อมูลอ้างอิงที่พบจากการสืบค้นฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ที่ครอบคลุม และ handsearches ของวารสารที่เกี่ยวข้องและหนังสือบทคัดย่อของการประชุม เรายังค้นหาการลงทะเบียนการทดลองออนไลน์
วันที่ค้นหาล่าสุด: 4 สิงหาคม 2022
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ในผู้ที่มีเบต้าธาลัสซีเมียที่มีคะแนน BMD Z ต่ำกว่า −2 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SDs) สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ผู้ใหญ่เพศชาย (อายุ 15 ถึง 50 ปี) และหญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีอายุมากกว่า 15 ปี; หรือคะแนน BMD T ต่ำกว่า − 2.5 SDs สำหรับสตรีวัยหมดระดูและเพศชายที่มีอายุมากกว่า 50 ปี
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินคุณสมบัติและความเสี่ยงของอคติของ RCTs ที่รวมอยู่ และคัดลอกข้อมูลและวิเคราะห์ข้อมูล เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE
เรารวบรวม RCTs 6 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 298 คน) การให้ bisphosphonates (การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 169 คน) การเสริมสังกะสี (การทดลอง 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 42 คน) denosumab (การทดลอง 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 63 คน) และ strontium ranelate (การทดลอง 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 24 คน) ความเชื่อมั่นของหลักฐานมีตั้งแต่ปานกลางถึงต่ำมาก และได้รับการลดระดับลงเนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับความไม่แม่นยำ (จำนวนผู้เข้าร่วมน้อย) แต่ยังมีความเสี่ยงของปัญหาอคติที่เกี่ยวข้องกับการสุ่ม การปกปิดการจัดสรร และการปกปิด
Bisphosphonates เทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา
RCTs 2 ฉบับ เปรียบเทียบ bisphosphonates กับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา หลังจากผ่านไป 2 ปี การทดลอง 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 25 คน) พบว่า alendronate และ clodronate อาจเพิ่มคะแนน BMD Z เมื่อเทียบกับยาหลอกที่ femoral neck (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) 0.40, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.22 ถึง 0.58) และกระดูกสันหลังส่วนเอว (MD 0.14, 95% CI 0.05 ถึง 0.23) การทดลอง 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 118 คน) รายงานว่าการให้ยา neridronate เมื่อเทียบกับการไม่รักษาอาจเพิ่ม BMD ที่กระดูกสันหลังส่วนเอวและสะโพกโดยรวมที่ 6 และ 12 เดือน; สำหรับ femoral neck การศึกษาพบว่า BMD เพิ่มขึ้นในกลุ่ม neridronate ที่ 12 เดือนเท่านั้น ผลลัพธ์ทั้งหมดมีความเชื่อมั่นต่ำมาก
ไม่มีผลข้างเคียงที่สำคัญของการรักษา ผู้เข้าร่วมในกลุ่ม neridronate รายงานว่ามีอาการปวดหลังน้อยลง เราถือว่าสิ่งนี้เป็นตัวแทนของคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น (QoL) แม้ว่าความเชื่อมั่นของหลักฐานจะต่ำมาก ผู้เข้าร่วมการทดลอง neridronate รายหนึ่ง (ผู้เข้าร่วม 116 คน) กระดูกหักหลายครั้งอันเป็นผลมาจากอุบัติเหตุทางรถยนต์ ไม่มีการทดลองใดรายงาน BMD ที่ข้อมือหรือการเคลื่อนไหว
เมื่อเปรียบเทียบขนาด bisphosphonate ในปริมาณที่ต่างกัน
การทดลอง 12 เดือน 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 26 คน) ประเมินขนาดยา pamidronate ที่แตกต่างกัน (60 มก. เทียบกับ 30 มก.) และพบความแตกต่างของคะแนน BMD Z ซึ่งสนับสนุนขนาดยา 60 มก. ที่กระดูกสันหลังส่วนเอว (MD 0.43, 95% CI 0.10 ถึง 0.76) และ ปลายแขน (MD 0.87, 95% CI 0.23 ถึง 1.51) แต่ไม่มีความแตกต่างที่ femoral neck (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การทดลองนี้ไม่ได้รายงานอุบัติการณ์กระดูกหัก การเคลื่อนไหว QoL หรือผลที่ไม่พึงประสงค์ของการรักษา
สังกะสีกับยาหลอก
การทดลอง 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 42 คน) แสดงให้เห็นว่าการเสริมสังกะสีอาจเพิ่มคะแนน BMD Z เมื่อเทียบกับยาหลอกที่กระดูกสันหลังส่วนเอวหลังจาก 12 เดือน (MD 0.15, 95% CI 0.10 ถึง 0.20; ผู้เข้าร่วม 37 คน) และ 18 เดือน (MD 0.34, 95% CI 0.28 ถึง 0.40 ผู้เข้าร่วม 32 คน); เช่นเดียวกับ BMD ที่สะโพกหลังจาก 12 เดือน (MD 0.15, 95% CI 0.11 ถึง 0.19; ผู้เข้าร่วม 37 คน) และ 18 เดือน (MD 0.26, 95% CI 0.21 ถึง 0.31; ผู้เข้าร่วม 32 คน) หลักฐานสำหรับผลลัพธ์เหล่านี้มีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง การทดลองนี้ไม่ได้รายงานอุบัติการณ์กระดูกหัก การเคลื่อนไหว QoL หรือผลที่ไม่พึงประสงค์ของการรักษา
Dupilumab เทียบกับยาหลอก
จากการทดลอง 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 63 คน) เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของ denosumab ต่อคะแนน BMD Z ที่กระดูกสันหลังส่วนเอว คอต้นขา และข้อมือหลังจาก 12 เดือนเมื่อเทียบกับยาหลอก (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การทดลองนี้ไม่ได้รายงานอุบัติการณ์กระดูกหัก การเคลื่อนไหว QoL หรือผลข้างเคียงของการรักษา แต่ผู้วิจัยรายงานว่าอาการปวดกระดูกลดลงที่วัดโดย a visual analogue scale ในกลุ่ม denosumab หลังการรักษา 12 เดือนเมื่อเทียบกับยาหลอก (MD
-
2.40 ซม., 95% CI
−
3.80 ถึง
−1.00
)
Strontium ranelate
การทดลอง 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 24 คน) รายงานโดยบรรยายว่าคะแนน BMD Z เพิ่มขึ้นที่กระดูกสันหลังส่วนเอวในกลุ่มรักษา และไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สอดคล้องกันในกลุ่มควบคุม (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การทดลองนี้ยังพบการลดลงของอาการปวดหลังที่วัดโดย visual analogue scale หลังจาก 24 เดือนใน strontium ranelate
เปรียบเทียบกับกลุ่มยาหลอก (MD
−
0.70 cm (95% CI
−
1.30 ถึง
−0.10
) เราถือว่าการวัดนี้เป็นตัวแทนของคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 23 พฤษภาคม 2023