ยาชนิดใดที่ดีที่สุดสำหรับเชื้อราในเล็บเท้า

คำถามการทบทวนวรรณกรรม

เรามีวัตถุประสงค์เพื่อค้นหายาต้านเชื้อราชนิดรับประทานสำหรับอย่างน้อยหกสัปดาห์ที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการรักษาการติดเชื้อราบริเวณเล็บเท้าในประชากรทุกช่วงวัย โดยเราเปรียบเทียบยาแต่ละตัวกับยาหลอก(ยาที่ไม่ออกฤทธิ์และไม่ให้ผลการรักษา)

ความเป็นมา

การติดเชื้อราของเล็บเท้าพบได้บ่อยซึ่งมีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงทางสุขภาพ อย่างไรก็ตามสำหรับผลกระทบที่รุนแรงก็อาจส่งผลต่อกิจวัตรประจำวันได้

การรักษาโดยการรับประทานยานั้นให้ผลรวดเร็ว และมีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาด้วยยาทา โดยมียาต้านเชื้อราหลักอยู่สามชนิด ได้แก่ griseofulvin, ความแตกต่างของยากลุ่ม Azole (itraconazole, fluconazole, albaconazole, posaconazole, ravuconazole) และ terbinafine.

เราต้องการประเมินสองผลลัพธ์หลัก ดังนี้

1. เล็บจะดูปกติหรือไม่ภายหลังการรักษา(หายจากอาการหรือไม่)
2. เล็บจะปราศจากเชื้อราหรือไม่เมื่อตรวจสอบในระดับที่ต้องมองผ่านกล้องจุลทรรศน์ (การรักษาปราศจากเชื้อราหรือไม่)

ลักษณะของการศึกษา

เราระบุการศึกษาไว้ 48 เรื่อง มีผู้เข้าร่วมโครงการทั้งเพศหญิงและชาย 10,200 คน โดยอายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมโครงการระหว่างการศึกษา อยู่ในช่วง 36 ถึง 68 ปี การศึกษาส่วนใหญ่คัดผู้เข้าร่วมโครงการที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป เราคัดเข้าการศึกษาที่เปรียบเทียบกลุ่มยาหลักสามกลุ่มกับยาชนิดอื่น ๆ หรือยาหลอก การศึกษาส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่ผู้ป่วยนอกของแผนกโรคผิวหนังในสหรัฐอเมริกา และยุโรป ผู้เข้าร่วมโครงการโดยส่วนใหญ่ติดเชื้อราบริเวณเล็บเท้า มีการศึกษาเพียงเล็กน้อยที่เจาะจงการคัดเข้ากลุ่มของผู้เข้าร่วมโครงการ เช่น กลุ่มที่เป็นเบาหวาน จากการศึกษาทั้งหมดนั้นมีเพียงการศึกษาเดียวที่สนใจการติดเชื้อราที่มีสาเหตุมาจาก Dermatophytosis ที่เชื่้อรานั้นสามารถย่อยเคราตินได้ ระยะเวลาการศึกษาอยู่ในช่วงเวลาตั้งแต่ 4 เดือนถึง 2 ปี โดยนานที่สุดอยู่ในระยะเวลา 12 ถึง 15 เดือน

ผลที่สำคัญ

หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงตุลาคม 2016

เราพบหลักฐานคุณภาพสูงที่เปรียบเทียบกับยาหลอกว่าทั้ง terbinafine และ กลุ่ม azole ล้วนแล้วแต่มีประะสิทธิผลมากขึ้นที่จะทำให้เล็บเท้าดูปกติ และหายจากการติดเชื้อ เช่น เมื่อดูจากกล้องจุลทรรศน์ก็จะพบว่าไม่มีเชื้อราแล้ว Terbinafine และ กลุ่ม azole ยังช่วยป้องกันการติดเชื้อซ้ำมากกว่ายาหลอก(หลักฐานคุณภาพต่ำ) มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญในความเสี่ยงของผลแทรกซ้อนของยาที่ถูกรายงานเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่ม Azole หรือ Terbinafine กับยาหลอก(หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ผลแทรกซ้อนของยาทั่วไประหว่างการรักษาด้วย Terbinafine กับ การรักษาด้วยกลุ่ม Azole พบว่าผู้เข้าร่วมล้วนมีปัญหาทางด้านกระเพราะอาหาร และอาการปวดศีรษะ

เราพบว่าเมื่อเปรียบเทียบระหว่างกลุ่ม Azole กับ Terbinafine อาจจะมีประสิทธิภาพในการรักษาเล็บเท้าในแง่ของทั้งรูปลักษณ์และการติดเชื้อ (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ความเสี่ยงของผลข้างเคียงจากยาอาจจะเหมือนกันในทั้งสองการรักษา (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และผลแทรกซ้อนที่พบได้ทั่วไปของยาทั้งสองกลุ่ม ได้แก่ อาการปวดศีรษะ การติดเชื้อไวรัส และผื่น อาจไม่มีความแตกต่างของอัตราการเกิดซ้ำ (หลักฐานคุณภาพต่ำ)

การรักษาชนิดที่สาม ได้แก่ griseofulvin อาจจะมีประสิทธิผลได้เท่ากับยากลุ่ม azole ในการรักษาเล็บเท้าในแง่ของรูปลักษณ์ภายนอกและการติดเชื้อ (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) แต่มันจะมีประสิทธิผลน้อยกว่า terbinafine เมื่อประเมินผลเดียวกัน (หลักฐานคุณภาพต่ำ) Griseofulvin มีผลข้างเคียงมากกว่าการรักษาด้วยยาอีกสองชนิดข้างต้น แม้ว่าคุณภาพของหลักฐานปานกลาง (เมื่อเทียบกับ Azole) ถึงต่ำ (เมื่อเทียบกับ terbinafine) ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยของยาทั้งสองกลุ่มนั้น กล่าวรวมถึงทั้งปัญหาทางกระเพาะอาหาร และความรู้สึกไม่สบายของผู้เข้าร่วมโครงการ เราไม่แน่ใจผลของ griseofulvin เมื่อเทียบกับกลุ่ม Azole ในอัตราการเกิดซ้ำของเชื้อราในเล็บเท้า และการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง terbinafine และ griseofulvin นั้นยังไม่สามารถประเมินผลได้

คุณภาพของหลักฐาน

หลักฐานสำหรับผลเบื้องต้นของการรักษา(ในแง่ของรูปลักษณ์ภายนอกและการติดเชื้อ) นั้นมีคุณภาพสูงถึงปานกลาง ยกเว้นการเปรียบเทียบของ griseofulvin และ terbinafine (คุณภาพต่ำ) และเมื่อ terbinafine รวมกับ azole และเปรียบเทียบกับ terbinafine เพียงชนิดเดียว (คุณภาพต่ำมาก) คุณภาพของหลักฐานสำหรับผลข้างเคียงคือ อยู่ในระดับปานกลางเป็นส่วนใหญ่ แต่มีสองการเปรียบเทียบที่มีคุณภาพต่ำสำหรับผลลัพธ์นี้ ไม่ใช่การเปรียบเทียบทั้งหมดจะสามารถวัดอัตราการเกิดซ้ำได้ และหลักฐานที่มีอยู่จะตั้งอยู่บนหลักฐานคุณภาพต่ำถึงต่ำมาก ไม่มีการศึกษาใดรายงานถึงคุณภาพชีวิตของผู้เข้าร่วมโครงการ มีการศึกษาจำนวนมากมีปัญหาเกี่ยวกับรูปแบบการศึกษา คือ มักมีความไม่ชัดเจนว่าพวกเขาตัดสินให้ผู้เข้าร่วมโครงการคนใดควรจะเข้ารับการรักษาใดหรือรับรองได้ว่าผู้เข้าร่วมโครงการไม่รับรู้เรื่องการจัดสรรเข้ากลุ่มการรักษา การศึกษาจำนวนมากไม่ได้ใช้ยาหลอก

ผลสรุปของผู้แต่ง 

เราพบหลักฐานคุณภาพสูงว่า การเปรียบเทียบ ยาหลอก terbinafine และกลุ่ม azole มีประสิทธิผลการรักษาสำหรับเชื้อรา และการหายจากเชื้อราที่เล็บเท้า หลักฐานมีคุณภาพปานกลางในเรื่องความอันตรายที่มากเกินไป อย่างไรก็ตาม Terbinafine อาจจะส่งผลให้อัตราการรักษาให้หายดีขึ้นมากกว่ากลุ่ม Azole และมีความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เหมือนกัน (หลักฐานคุณภาพปานกลาง)

Azole และ griseofulvin แสดงให้เห็นว่าอาจจะมีผลการรักษาให้หายขาดที่เหมือนกัน แต่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นมากกว่าในช่วงหลัง (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) Terbinafine อาจจะทำให้การรักษาให้หายขาดดีขึ้น และมีความสัมพันธ์กับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพียงเล็กน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับ Griseofulvin (หลักฐานคุณภาพต่ำ)

มีเพียงสี่การศึกษาที่มีการเปรียบเทียบการประเมินอัตราการกลับมาเป็นซ้ำ ซึ่งเป็นหลักฐานคุณภาพต่ำที่พบว่า Terbinafine และ Azole มีอัตราการกลับมาเป็นซ้ำต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก แต่อาจจะไม่มีความแตกต่างกันระหว่างยาแต่ละชนิด

มีการศึกษาจำนวนจำกัดที่รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และความรุนแรงของการเกิดเหตุการณ์ไม่ถูกนำมารายงาน

โดยภาพรวม คุณภาพของรายงานมีความหลากหลายมากตั้งแต่คุณภาพสูงถึงต่ำมากโดยขึ้นอยู่กับผลลัพธ์ และการเปรียบเทียบ เหตุผลหลักในการปรับลดคุณภาพหลักฐาน คือข้อจำกัดในรูปแบบการศึกษา เช่น การจัดสรรคนเข้ากลุ่ม (allocation concealment) การสุ่ม (randomisation) และการปกปิด (blinding) ที่ไม่ชัดเจน

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มา 

การติดเชื้อราบริเวณเล็บเท้า เรียกว่า onychomycosis เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยที่เป็นสาเหตุของความเสียหายต่อโครงสร้างและลักษณะทางกายภาพของเล็บ สำหรับผลกระทบที่รุนแรง คือสามารถรบกวนชีวิตประจำวัน การรักษาโดยการรับประทานยา หรือทายา อย่างไรก็ตามการรักษาโดยการทายาแบบเดิมมีอัตราความสำเร็จต่ำตามคุณสมบัติทางกายภาพของเล็บ การรักษาโดยการรับประทานยาปรากฎว่าใช้เวลาการรักษาสั้นกว่า และอัตราการรักษาดีกว่า การทบทวนวรรณกรรมของเราจะสามารถช่วยสร้างทางเลือกที่เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ในการรักษา

วัตถุประสงค์ 

การประเมินผลของยาต้านเชื้อราชนิดรับประทานในการรักษาการติดเชื้อราในเล็บเท้า

กลยุทธ์การสืบค้น 

เราได้ค้นหาตามฐานข้อมูลเหล่านี้ตั้งแต่ ตุลาคม 2016 ได้แก่ the Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, และ LILACS เราสืบค้น 5 ฐานข้อมูลการลงทะเบียนงานวิจัยแบบทดลอง (trials registers) และตรวจสอบรายการเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่คัดเข้าและคัดออกสำหรับเอกสารอ้างที่เกี่ยวข้องกับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) เราค้นหาเพื่อระบุการทดลองทั้งที่ยังไม่ตีพิมพ์ และที่ยังดำเนินอยู่โดยประสานกับผู้เขียน และโดยการติดต่อกับบริษัทยาที่เกี่ยวข้อง

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก 

การเปรียบเทียบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบระหว่างยาต้านเชื้อราชนิดรับประทานกับยาหลอก หรือยาต้านเชื้อราชนิดรับประทานชนิดอื่นในผู้เข้าร่วมโครงการในการรักษาเชื้อราที่เล็บเท้า ยืนยันโดยผลการเพาะเชื้อที่เป็นบวกหนึ่งครั้งหรือมากกว่า การส่องกล้องจุลทรรศน์โดยตรงเพื่อหาองค์ประกอบของเชื้อรา หรือการตรวจเนื้อเยื่อวิทยาของเล็บ

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล 

เราใช้ระเบียบวิธีวิจัยมาตรฐานในการดำเนินการศึกษาของ Cochrane

ผลลัพธ์หลัก 

เรานำเข้า 48 การศึกษา ผู้เข้าร่วมโครงการ 10,200 คน ครึ่งหนึ่งของการศึกษาดำเนินการในสถานที่มากกว่า 1 ศูนย์วิจัย และดำเนินการในแผนกผู้ป่วยนอกโรคผิวหนัง ผู้เข้าร่วมโครงการหลัก ๆ มีการติดเชื้อราที่ใต้เล็บ (subungual fungal infection) ของเล็บเท้า ระยะการศึกษาระหว่าง 4 เดือน ถึง 2 ปี

มีการศึกษาหนึ่งเรื่องที่มีความเสี่ยงของการเกิดอคติต่ำในทุกหัวข้อการประเมิน และการศึกษา 18 เรื่องมีความเสี่ยงของการเกิดอคติสูงอย่างน้อยหนึ่งหัวข้อ หัวข้อการประเมินที่มีความเสี่ยงสูงโดยทั่วไป คือ การปกปิดเจ้าหน้าที่ และผู้เข้าร่วมโครงการ

เราพบหลักฐานที่มีคุณภาพสูงว่า terbinafine มีประสิทธิผลมากกว่ายาหลอกสำหรับการรักษาสำเร็จทางคลินิก (สัดส่วนความเสี่ยง (RR) 6.00, 95% ช่วงความเชื่อมั่่น (CI) 3.96 ถึง 9.08, 8 การศึกษา, 1006 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และการรักษาให้หายจากเชื้อรา (สัดส่วนความเสี่ยง (RR) 4.53, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 2.47 ถึง 8.33, 8 การศึกษา, 1006 ผู้เข้าร่วมโครงการ) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในกลุ่มการรักษาด้วย terbinafine ในผู้เข้าร่วมโครงการที่มีอาการเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร การติดเชื้อ และปวดศีรษะ แต่อาจจะ่มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญของความเสี่่ยงระหว่างกลุ่ม (RR 1.13, 95% CI 0.87 ถึง 1.47, 4 การศึกษา, 399 ผู้เข้าร่วมโครงการ, หลักฐานคุณภาพปานกลาง)

มีหลักฐานคุณภาพสูงที่กลุ่ม azole มีประสิทธิผลมากกว่ายาหลอกสำหรับการรักษาสำเร็จทางคลินิก (RR 22.18, 95% CI 12.63 ถึง 38.95, 9 การศึกษา, 3440 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และการรักษาให้ปราศจากเชื้อรา (RR 5.86, 95% CI 3.23 ถึง 10.62, 9 การศึกษา, 3440 ผู้เข้าร่วมโครงการ) มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มากกว่าเพียงเล็กน้อยในกลุ่ม azole (โดยทั่วไปส่วนใหญ่จะปวดหัว อาการเหมือนไข้ และคลื่นไส้อาเจียน) แต่ความแตกต่างอาจจะไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (RR 1.04, 95% CI 0.97 ถึง 1.12; 9 studies, 3441 ผู้เข้าร่วมโครงการ, หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง)

Terbinafine และกลุ่ม azole อาจมีอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบทีละชนิดกับยาหลอก (RR 0.05, 95% CI 0.01 ถึง 0.38, 1 การศึกษา, 35 ผู้เข้าร่วมโครงการ; RR 0.55, 95% CI 0.29 ถึง 1.07, 1 การศึกษา, 26 ผู้เข้าร่วมโครงการ, ตามลำดับ; ทั้งสองการเปรียบเทียบมีหลักฐานคุณภาพต่ำ)

มีหลักฐานคุณภาพปานกลางว่า terbinafine อาจจะมีประสิทธิภาพมากกว่ากลุ่ม Azole ในประสิทธิผลการรักษา (RR 0.82, 95% CI 0.72 ถึง 0.95, 15 การศึกษา, 2168 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และการรักษาให้หายจากเชื้อรา (RR 0.77, 95% CI 0.68 ถึง 0.88, 17 การศึกษา, 2544 ผู้เข้าร่วมโครงการ) เป็นไปได้ว่าไม่มีความแตกต่างในความเสี่่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (RR 1.00, 95% CI 0.86 ถึง 1.17; 9 การศึกษา, 1762 ผู้เข้าร่วมโครงการ, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ระหว่างสองกลุ่ม และอาจมีความไม่แตกต่างของอัตราการกลับมาเป็นซ้ำ (RR 1.11, 95% CI 0.68 ถึง 1.79, 5 การศึกษา, 282 ผู้เข้าร่วมโครงการ, หลักฐานคุณภาพต่ำ) มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั่วไปในทั้งสองกลุ่ม ได้แก่ อาการปวดศีรษะ การติดเชื้อไวรัส และคลื่นไส้อาเจียน

หลักฐานคุณภาพปานกลางแสดงให้เห็นว่ากลุ่ม azole และ griseofulvin อาจจะมีประสิทธิผลที่คล้ายคลึงกันในการรักษาสำเร็จทางคลินิก (RR 0.94, 95% CI 0.45 ถึง 1.96, 5 การศึกษา, 222 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และ การรักษาให้หายจากเชื้อรา (RR 0.87, 95% CI 0.50 ถึง 1.51, 5 การศึกษา, 222 ผู้เข้าร่วมโครงการ) อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีความเป็นไปได้สูงกว่าในกลุ่มของ griseofulvin (RR 2.41, 95% CI 1.56 ถึง 3.73, 2 การศึกษา, 143 ผู้เข้าร่วมโครงการ, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และส่วนมากก่อให้เกิดการระคายเคืองระบบทางเดินอาหาร และอาการแพ้ (ในกลุ่มผู้เข้าร่วมโครงการที่ได้รับการรักษาด้วย griseofulvin) ร่วมกับคลื่นไส้และอาเจียน (ในกลุ่มผู้เข้าร่วมโครงการที่ได้รับการรักษาด้วย azole) หลักฐานคุณภาพต่ำมาก หมายถึง เราไม่มั่นใจเกี่ยวกับผลกระทบของการเปรียบเทียบนี้ต่ออัตราการเกิดซ้ำ (RR 4.00, 0.26 ถึง 61.76 1 การศึกษา, 7 ผู้เข้าร่วม)

มีหลักฐานคุณภาพต่ำ กล่าวว่า terbinafine อาจจะมีประสิทธิผลมากกว่า griseofulvin ในแง่ของการรักษาทางคลินิก (RR 0.32, 95% CI 0.14 ถึง 0.72, 4 การศึกษา, 270 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และการรักษาให้ปราศจากเชื้อรา (RR 0.64, 95% CI 0.46 ถึง 0.90, 5 การศึกษา 465 ผู้เข้าร่วมโครงการ) และ griseofulvin มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงสูงกว่าในการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แม้ว่าจะเป็นหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ (RR 2.09, 95% CI 1.15 ถึง 3.82 2 การศึกษา, 100 ผู้เข้าร่วมโครงการ) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั่วไป คือ ปวดศีรษะ และมีปัญหาทางกระเพาะอาหาร (ในกลุ่มผู้เข้าร่วมโครงการที่ได้รับการรักษาด้วย griseofulvin) พร้อมด้วยการขาดการรับรู้รสชาติ และคลื่นไส้ (ในกลุ่มผู้เข้าร่วมโครงการที่ได้รับการรักษาด้วย terbinafine) ไม่มีการศึกษาใดกล่าวถึงอัตราการกลับมาเป็นซ้ำสำหรับการเปรียบเทียบนี้

ไม่มีการศึกษาใดกล่าวถึงคุณภาพชีวิต

บันทึกการแปล 

แปลโดย แพทย์หญิงจุฑามาศ สุจริต โรงพยาบาลพยัคฆภูมิพิสัย จังหวัดมหาสารคาม วันที่ 18 ตุลาคม 2017

Tools
Information
แชร์/บันทึก