การดูแลสุขภาพช่องปากในผู้ป่วยหนักเพื่อป้องกันโรคปอดบวมที่เกิดร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ

คำถามของการทบทวนนี้

การดูแลสุขภาพช่องปากมีผลต่ออุบัติการณ์การเกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยหนักที่อยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือไม่ ผู้ทบทวนต้องการสรุปผลจากงานวิจัยที่เหมาะสมทั้งหมดเพื่อหาหลักฐานสนับสนุนวิธีการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเหล่านี้

ที่มาและความสำคัญของปัญหา

ผู้ป่วยระยะวิกฤตอาจหมดสติหรือได้รับยาให้หลับในขณะอยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต มักจะต้องมีการใช้เครื่องช่วยหายใจ การใช้เครื่องเหล่านี้เป็นระยะเวลานานกว่า 48 ชั่วโมงอาจทำให้เกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) VAP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่อาจเกิดในผู้ป่วยที่มีอาการหนักอยู่แล้ว

การดูแลสุขภาพช่องปากโดยใช้น้ำยาบ้วนปาก เจล แปรงสีฟันหรือใช้หลายอย่างร่วมกัน ร่วมกับการดูดเสมหะอาจลดความเสี่ยงของการเกิด VAP ในผู้ป่วยเหล่านี้

ลักษณะของการศึกษา

การทบทวนนี้ดำเนินการผ่านฐานข้อมูล Cochrane Oral Health และข้อมูลเป็นปัจจุบันถึง 17 ธันวาคม 2015

รวมการศึกษาวิจัย 38 เรื่อง แต่มีเพียงไม่กี่เรื่อง (13%) ที่ได้ดำเนินการวิจัยและรายงานอย่างดี

การศึกษาทั้งหมดทำในหอผู้ป่วยระยะวิกฤตในโรงพยาบาล มีผู้ป่วยทั้งหมด 6016 คนที่ได้รับการสุ่มเลือกวิธีการรักษา ผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้ป่วยหนักและต้องได้รับการช่วยเหลือจากบุคลากรทางการพยาบาลในการดูแลสุขภาพช่องปาก การศึกษาทำในผู้ใหญ่เป็นส่วนใหญ่ แต่มีผู้ป่วยเด็กในการศึกษา 3 เรื่องและเป็นทารกแรกเกิดในการศึกษา 1 เรื่อง

จัดกลุ่มการศึกษาเปรียบเทียบเป็น 4 กลุ่ม

1. น้ำยาฆ่าเชื้อ chlorhexidine ชนิดน้ำบ้วนปากหรือเจลเทียบกับยาหลอก (ไม่มี chlorhexidine ซึ่งเป็นสารออกฤทธิ์) หรือการดูแลตามปกติ (มีหรือไม่มีการแปรงฟัน)
2. การแปรงฟันเทียบกับไม่แปรงฟัน (มีหรือไม่มี น้ำยาฆ่าเชื้อ)
3. การใช้แปรงสีฟันไฟฟ้าเทียบกับการแปรงฟันด้วยมือ
4. น้ำยาดูแลช่องปากเทียบกับน้ำยาบ้วนปากอื่นๆ

ผลลัพธ์หลัก

พบหลักฐานคุณภาพสูงที่แสดงว่า chlorhexidine ไม่ว่าจะเป็นน้ำยาบ้วนปากหรือเจลลดความเสี่ยงของการเกิด VAP จาก 25% เหลือประมาณ 19% ในผู้ป่วยทุกๆ 17 คนที่ใช้เครื่องช่วยหายใจนานกว่า 48 ชั่วโมงในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต การดูแลสุขภาพช่องปากร่วมกับการใช้ chlorhexidine จะป้องกันการเกิด VAP ในผู้ป่วยได้ 1 คน อย่างไรก็ตามเราไม่พบหลักฐานว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วย chlorhexidine ทำให้มีความแตกต่างของจำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิตในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต จำนวนวันในการใช้เครื่องช่วยหายใจหรือจำนวนวันที่อยู่หอผู้ป่วยระยะวิกฤตได้

เรามีหลักฐานเพียงเล็กน้อย เกี่ยวกับผลของการแปรงฟัน (มีหรือไม่มีน้ำยาฆ่าเชื้อ) และการดูแลช่องปากโดยไม่ต้องแปรงฟัน (มีหรือไม่มีน้ำยาฆ่าเชื้อ) กับความเสี่ยงของการเกิด VAP การศึกษา 3 เรื่องแสดงหลักฐานที่ไม่หนักแน่นพอว่า VAP ลดลงเมื่อใช้น้ำยาบ้วนปากที่มีโพวิโดนไอโอดีนเป็นน้ำยาฆ่าเชื้อ เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือน้ำเกลือ การศึกษา 4 เรื่องพบหลักฐานที่ไม่หนักแน่นของการลดลงของ VAP ด้วยการใช้น้ำเกลือบ้วนปากเมื่อเทียบกับการเช็ดด้วยสำลีชุบน้ำเกลือ

มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะตรวจสอบว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยวิธีต่างๆในการศึกษาเหล่านี้มีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ใด ๆเกิดขึ้นหรือไม่

คุณภาพของหลักฐาน

หลักฐานที่นำเสนอมีข้อจำกัดจากวิธีการการศึกษารวมถึงวิธีการรายงาน การศึกษาวิจัย 38 เรื่อง มีเพียง 13% ที่ได้ดำเนินการวิจัยอย่างดีและรายงานอย่างละเอียด สำหรับผลลัพธ์บางอย่าง มีข้อมูลไม่เพียงพอที่หาข้อสรุปที่แน่นอนได้

ผลสรุปของผู้แต่ง 

การดูแลสุขภาพช่องปากด้วยน้ำยาบ้วนปาก chlorhexidine หรือเจลช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยหนักจาก 25% เหลือประมาณ 19% อย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานที่แสดงถึงความแตกต่างในการเสียชีวิตของผู้ป่วย ระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจหรือระยะเวลาในการอยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อและการแปรงฟันจะมีผลแตกต่างจากการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยน้ำยาฆ่าเชื้ออย่างเดียวและมีหลักฐานที่ไม่แน่ชัดว่าน้ำยาบ้วนปากที่มี povidone iodine มีประสิทธิภาพมากกว่าน้ำเกลือ/ยาหลอกและน้ำเกลือบ้วนปากมีประสิทธิภาพมากกว่าการเช็ดด้วยน้ำเกลือในการลด VAP มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกว่าการใช้แปรงสีฟันไฟฟ้าหรือน้ำยาดูแลช่องปากชนิดอื่น ๆ มีประสิทธิภาพในการลด VAP มีหลักฐานไม่เพียงพอเช่นกันที่จะตรวจสอบว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยวิธีต่างๆในการศึกษาเหล่านี้มีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ใดๆ เกิดขึ้นหรือไม่

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มา 

โรคปอดบวมที่เกิดร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) หมายถีงโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง VAP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่อาจเกิดในผู้ป่วยที่มีอาการหนักอยู่แล้ว การดูแลสุขภาพช่องปากโดยใช้น้ำยาบ้วนปาก เจล แปรงสีฟันหรือใช้หลายอย่างร่วมกัม ร่วมกับการดูดเสมหะอาจลดความเสี่ยงของการเกิด VAP ในผู้ป่วยเหล่านี้

วัตถุประสงค์ 

การดูแลสุขภาพช่องปากมีผลต่ออุบัติการณ์การเกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยหนักที่อยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือไม่?

กลยุทธ์การสืบค้น 

สืบค้นฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ต่อไปนี้: Cochrane Oral Health’s Trials Register (ถึง 17 ธันวาคม 2015), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library, 2015, Issue 11), MEDLINE Ovid (1946 ถึง 17 ธันวาคม 2015), Embase Ovid (1980 to 17 ธันวาคม 2015), LILACS BIREME Virtual Health Library (1982 ถึง 17 ธันวาคม2015), CINAHL EBSCO (1937 ถึง 17 ธันวาคม 2016), Chinese Biomedical Literature Database (1978 ถึง 14 มกราคม 2013), China National Knowledge Infrastructure (1994 ถึง 14 มกราคม 2013), Wan Fang Database (January 1984 ถึง 14 มกราคม 2013) และ VIP Database (มกราคม 2012 ถึง 4 พฤษภาคม 2016) ได้ค้นใน ClinicalTrials.gov และได้สืบค้นจาก the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) ถึง 17 ธันวาคม 2015โดยไม่มีข้อจำกัดเรื่องภาษาหรือวันที่ตีพิมพ์เมื่อค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก 

รวมงานวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่ประเมินผลการ ดูแลสุขภาพช่องปากด้วยวิธีต่างๆ (ใช้น้ำยาบ้วนปาก การเช็ดด้วยไม้พันสำลี แปรงสีฟันหรือการทำหลายอย่างร่วมกัน) ในผู้ป่วยหนักที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล 

ผู้ทบทวนอย่างน้อย 2 คน ศึกษาผลของการสืบค้น รวมข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ อย่างเป็นอิสระต่อกัน เและติดต่อผู้ทำการศึกษาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมเมื่อมีความจำเป็น รวมข้อมูลการศึกษาที่ศึกษาการดูแลช่องปากและศึกษาผลลัพธ์ที่คล้ายกันไว้ด้วยกัน เรารายงานอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) สำหรับผลลัพธ์แบบ 2 กลุ่ม (dichotomous outcomes) และค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) สำหรับผลลัพธ์ประเภทข้อมูลต่อเนื่องโดยใช้ random-effects models ยกเว้นกรณีที่มีการศึกษาน้อยกว่า 4 การศึกษา

ผลลัพธ์หลัก 

รวบรวมการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 38 เรื่อง (ผู้เข้าร่วมในการศึกษา 6016 คน) มีการเปรียบเทียบหลัก 4 กลุ่ม: น้ำยาบ้วนปากหรือเจลที่มี chlorhexidine (CHX) เมื่อเทียบกับยาหลอก/การดูแลตามปกติ; การแปรงฟันเปรียบเทียบกับไม่แปรงฟัน; การใช้แปรงสีฟันไฟฟ้าเมื่อเทียบกับการแปรงฟันด้วยมือ; และการเปรียบเทียบน้ำยาดูแลช่องปากชนิดต่างๆ การประเมินความเสี่ยงการมีอคติพบว่าต่ำใน 5 การศึกษา (13%) สูงใน 26 การศึกษา (68%) และไม่ชัดเจน 7 การศึกษา (18%) เราไม่ได้ถือว่าความเสี่ยงของอคติจะร้ายแรงเมื่อมีการประเมินคุณภาพของหลักฐาน (GRADE) สำหรับอุบัติการณ์ของ VAP อุบัติการณ์ แต่สำหรับผลลัพธ์อื่นๆความเสี่ยงของการมีอคติทำให้คุณภาพของหลักฐานลดลง

มีหลักฐานที่มีคุณภาพสูงจากการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 18 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 2,451คน เป็นผู้ใหญ่ 86%) แสดงให้เห็นว่าน้ำยาบ้วนปากหรือเจลที่มี clorhexidine ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด VAP เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติจาก 25% เป็นประมาณ 19% (RR 0.74, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.61-0.89, P = 0.002,12 = 31%) ซึ่งเท่ากับจำนวนผู้ป่วยที่ต้องให้การรักษาสำหรับผลที่ดีเพิ่มขึ้น 1 คน (NNTB)เท่ากับ 17 (95%CI 10 ถึง 33) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยนำ้ยาที่มี clorhexidine ร่วมด้วยในผู้ป่วยในหอผู้ป่วยระยะวิกฤตที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ 17 รายจะป้องกันการเกิดปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP)ได้ 1 คน ไม่มีหลักฐานว่ามีความแตกต่างของการเสียชีวิตของผู้ป่วยระหว่างการใช้ chlorhexidine เทียบกับ ยาหลอก / การดูแลตามปกติ (RR 1.09, 95% CI 0.96 -1.23, P = 0.18, 2 = 0% การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ15 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 2,163 คน หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง) ระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจ (MD -0.09 วัน, 95% CI -1.73 ถึง 1.55 วัน, P = 0.91, 2 = 36%, การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ5 เรื่อง ผุ้เข้าร่วม 800 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือระยะเวลาของการอยู่ในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ((MD 0.21 วัน, 95% CI -1.48 ถึง 1.89 วัน, P = 0.81, 2 = 9% การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ 6 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 833 คน หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง) มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะประเมินผลของ chlorhexidine ต่อระยะเวลาของการใช้ยาปฏิชีวนะ ดัชนีสุขภาพช่องปากความพึงพอใจของผู้ดูหรือค่าใช้จ่าย มีเพียง 2 การศึกษาที่รายงานผลข้างเคียงต่างๆ อาการเหล่านี้ไม่รุนแรงและพบเท่าๆกันทั้งในกลุ่มที่ใช้ chlorhexidine และในกลุ่มควบคุม

ไม่สามารถสรุปได้อย่างมั่นใจเรื่องผลของการแปรงฟัน (ทั้งที่ใช้และไม่ไใช้ยาฆ่าเชื้อ) ต่ออัตราการเกิด VAP (RR 0.69, 95% CI 0.44-1.09, p = 0.11, I 2 = 64%, การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม 5 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 889 คน หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และการเสียชีวิต (RR 0.87, 95% CI 0.70 -1.09, P = 0.24, I 2 = 0% การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 5 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 889 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) เมื่อเทียบกับการดูแลสุขภาพช่องปากโดยไม่แปรงฟัน (ทั้งใช้และไม่ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ) มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะประเมินผลของการแปรงฟัน ต่อระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจ ระยะเวลาอยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต การใช้ยาปฏิชีวนะ ดัชนีสุขภาพช่องปาก ผลข้างเคียง ความพึงพอใจของผู้ดูแลหรือค่าใช้จ่าย

มีเพียง 1 การศึกษา ( ผู้เข้าร่วม 78 คน) ที่เปรียบเทียบการใช้แปรงสีฟันไฟฟ้ากับแปรงสีฟันด้วยมือ ซึ่งหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกว่ามีผลต่อผลลัพธ์ใดๆในการทบทวนนี้

การศึกษาอีก 15 เรื่อง เปรียบเทียบน้ำยาดูแลช่องปากชนิดต่างๆ มีหลักฐานที่อ่อนมากที่พบว่า น้ำยาบ้วนปากที่มี povidone iodine มีประสิทธิภาพมากกว่าน้ำเกลือ/ยาหลอกเป็น (RR 0.69, 95% CI 0.50-0.95, P = 0.02, I 2 = 74%, การศึกษา 3 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 356 คนมีความเสี่ยงสูงของการมีอคติ) และน้ำเกลือกลั้วปากมีประสิทธิภาพมากกว่าน้ำเกลือเช็ดล้าง (RR 0.47, 95% CI 0.37-0.62, p <0.001, I 2 = 84%, การศึกษา 4 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 488 คน มีความเสี่ยงสูงของการมีอคติ) ในการลด VAP เนื่องจากมีความแตกต่างในวิธีการเปรียบเทียบและผลลัพธ์ที่ศึกษาในแต่ละการศึกษา ทำให้มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสรุปเกี่ยวกับผลของน้ำยาดูแลช่องปากชนิดอื่นๆ

บันทึกการแปล 

ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 30 พ.ย 2016

Tools
Information
แชร์/บันทึก