คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราเปรียบเทียบโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่บ้าน (รวมถึงการใช้เทคโนโลยีดิจิทัล เช่น เว็บไซต์และแอป) กับการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่สถานพยาบาลภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์สำหรับผู้ใหญ่ที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (การไหลเวียนของเลือดไปยังหัวใจถูกหยุด) เจ็บหน้าอก (angina) ภาวะหัวใจล้มเหลว (หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปทั่วร่างกายได้อย่างเหมาะสม) หรือผู้ที่ได้รับการการเปิดหลอดเลือดที่อุดตัน (การผ่าตัดเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด)
ความเป็นมา
การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจมีเป้าหมายที่จะฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหัวใจให้มีสุขภาพดี ผ่านการผสมผสานระหว่างการออกกำลังกาย การให้ความรู้ และการสนับสนุนด้านจิตใจ โดยปกติแล้วแผนการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่สถานพยาบาล (เช่น โรงพยาบาล โรงยิม ศูนย์ชุมชน/กีฬา) จะถูกใช้ในผู้ป่วยหลังเกิด cardiac events ต่อมาได้มีการนำแผนการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่บ้าน ซึ่งอาจรวมถึงผ่านแพลตฟอร์มดิจิทัล เพื่อเพิ่มจำนวนผู้เข้าร่วม และขยายการเข้าถึง
วันที่สืบค้น
เราทำการสืบค้นจนถึงเดือนกันยายน 2022
ลักษณะของการศึกษา
เราได้ค้นหา randomised controlled trials (RCTs) (การทดลองที่สุ่มจัดแบ่งผู้เข้าร่วมออกเป็นกลุ่มการรักษาตั้งแต่สองกลุ่มขึ้นไป) ที่ศึกษาประสิทธิผลของการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่บ้าน (ซึ่งอาจรวมถึงการใช้ digital/telehealth) และสถานพยาบาลภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคหัวใจ
เรารวม 24 การทดลอง (ผู้เข้าร่วมทั้งสิ้น 3046 คน) นอกจากนี้เรายังพบการศึกษาอีก 9 ฉบับและการลงทะเบียนการทดลอง 14 รายการ แต่ยังคงอยู่ในขั้นดำเนินการหรือยังไม่ถูกรวบรวมไว้ในการวิเคราะห์ การทดลองส่วนใหญ่มีขนาดค่อนข้างเล็ก (มัธยฐานของผู้เข้าร่วมโครงการ 104 คน ในช่วง: 20 ถึง 525) อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมโครงการอยู่ระหว่าง 51.6 ถึง 69 ปี จำนวนผู้เข้าร่วมเพศหญิงคิดเป็นเพียง 19% ของผู้เข้าร่วมโครงการทั้งหมด; มี 4 การทดลองที่ไม่มีผู้เข้าร่วมเพศหญิง การทดลองทั้งหมด ในแต่ละการทดลองประกอบไปด้วยการฟื้นฟูที่บ้าน และสถานพยาบาล ซึ่งต้องอยู่ภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์ (แบบพบหน้ากันหรือแบบทางไกล) มี 4 การทดลองที่ใช้ digital/telehealth เพื่อสนับสนุนการฟื้นฟูที่บ้าน
กลุ่มอาการของผู้เข้าร่วมโครงการแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา: การศึกษา 9 ฉบับใช้ประชากรผสมที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ การศึกษา 6 ฉบับ ใช้ประชากรที่เคยมีอาการหัวใจวาย/กล้ามเนื้อหัวใจตาย การศึกษา 4 ฉบับใช้ประชากรที่ได้รับการการเปิดหลอดเลือดที่อุดตัน และการศึกษา 5 ฉบับ ใช้ประชากรที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราพบว่าโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่บ้านและที่สถานพยาบาลมีประโยชน์ใกล้เคียงกัน เมื่อเทียบจากจำนวนผู้เสียชีวิต ความสามารถในการออกกำลังกาย และคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพ จำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อยืนยันว่าผลลัพธ์ระยะสั้นข้างต้นของการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่บ้าน (อาจใช้ digital และ telehealth) และที่สถานพยาบาลสามารถรักษาไว้ให้ยั่งยืนต่อไปได้หรือไม่
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานอยู่ในช่วง ต่ำ (อัตราการตายทั้งหมด) ไปจนถึงปานกลาง (ความสามารถในการออกกำลังกายในช่วง 12 เดือนและคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพ) สาเหตุหลักสำหรับการประเมินคุณภาพของของหลักฐานที่ต่ำคือการรายงานผลการศึกษาอย่างไม่ดีนัก
การทบทวนฉบับปรับปรุงนี้สนับสนุนข้อสรุปในครั้งก่อนว่าการฟื้นฟูที่บ้าน (อาจใช้ digital/telehealth platforms) และที่สถานพยาบาลภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์มีประสิทธิผลพอ ๆ กันในการพัฒนาคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพ และผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วยหลังจากที่มีอาการกล้ามเนื้อหัวใจตาย หลังได้รับการการเปิดหลอดเลือดที่อุดตัน หรือมีภาวะหัวใจล้มเหลว ผลการศึกษานี้สนับสนุนการเติบโตอย่างต่อเนื่องของการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่บ้าน (อาจใช้ digital/telehealth platforms) ภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริบทของการแพร่ระบาดของโรค SARS-CoV-2 ทั่วโลกที่กำลังดำเนินอยู่ซึ่งจำกัดการเข้าใช้บริการที่โรงพยาบาลและศูนย์สุขภาพชุมชนของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก
ส่วนในกรณีที่สามารถให้การฟื้นฟูได้ทั้งที่บ้านและที่สถานพยาบาล การพิจารณตามาความชอบของผู้ป่วยแต่ละรายอาจเป็นแนวทางที่เหมาะสม แม้ว่าจะไม่รวมอยู่ในขอบเขตของการทบทวนวรรณกรรมนี้ แต่ก็มีหลักฐานจำนวนมากขึ้นเรื่อย ๆ ที่สนับสนุนการใช้แผนการฟื้นฟูแบบผสม ซึ่งเป็นการรวมรูปแบบการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจทั้งที่บ้านและที่สถานพยาบาลเข้าด้วยกัน
จำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมในการตัดสินว่า: (1) ผลกระทบระยะสั้นของการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่บ้านหรือผ่าน digital-telehealth และที่สถานพยาบาลสามารถยืนยันได้ในระยะยาวหรือไม่ (2) ประสิทธิผลและความปลอดภัยทางคลินิกของโปรแกรมการฟื้นฟูที่บ้านสำหรับผู้ป่วยหัวใจอื่น ๆ เช่น การผ่าตัดลิ้นหัวใจ และโรคหัวใจเต้นพริ้ว
โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดทั่วโลก โดยปกติแล้วการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ (cardiac rehabilitation) ที่สถานพยาบาลจะถูกใช้ในผู้ป่วยหลังจากเกิด cardiac event เพื่อช่วยในกระบวนการฟื้นฟู และป้องกันการการเจ็บป่วยในอนาคต ฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่บ้านด้วยเทคโนโลยี ได้ถูกนำมาใช้เพื่อเพิ่มจำนวนผู้เข้าร่วม และขยายการเข้าถึง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างการแพร่ระบาดของ SARS-CoV-2 การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่ตีพิมพ์ในปี 2009, 2015 และ 2017
เพื่อเปรียบเทียบผลของการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่บ้าน (ซึ่งอาจรวมถึงการใช้ digital/telehealth) และสถานพยาบาลภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์ ต่ออัตราการเกิดโรคและเสียชีวิต ความสามารถในการออกกำลังกาย คุณภาพชีวิตด้านสุขภาพ และปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ต่าง ๆ (modifiable cardiac risk factors) ในผู้ป่วยโรคหัวใจ
เราได้ปรับปรุงการสืบค้นจาก Cochrane Review ฉบับก่อน โดยสืบค้นจาก Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), PsycINFO (Ovid) และ CINAHL (EBSCO) ในวันที่ 16 กันยายน 2022 นอกจากนี้เรายังสืบค้นในทะเบียนการทดลองทางคลินิก 2 แหล่ง รวมถึงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบก่อนหน้านี้ และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่นำเข้าในการทบทวน โดยไม่มีข้อจำกัดทางภาษาใด ๆ
เรารวบรวม randomised controlled trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่สถานพยาบาล (เช่น โรงพยาบาล ศูนย์กีฬา/ชุมชน) กับที่บ้าน (ซึ่งอาจมีการใช้/ไม่ใช้แพลตฟอร์มดิจิตอล/telehealth) ในผู้ใหญ่ที่มีอาการกล้ามเนื้อหัวใจตาย เจ็บหน้าอก (angina) หัวใจล้มเหลว หรือผู้ป่วยที่ได้รับการการเปิดหลอดเลือดที่อุดตัน
ผู้แต่งทั้งสองคนได้คัดกรองเอกสารอ้างอิงที่ระบุไว้ทั้งหมดอย่างเป็นอิสระต่อกัน เพื่อคัดเลือกการศึกษาโดยใช้เกณฑ์ที่ตกลงไว้ล่วงหน้า ความขัดแย้งที่เกิดขึ้นจะถูกแก้ไขผ่านการอภิปราย หรือผ่านผู้แต่งคนที่ 3 ผู้วิจัย 2 คนได้ดึงข้อมูลผลลัพธ์ และศึกษาลักษณะและประเมินความเสี่ยงของการเกิดอคติอย่างอิสระต่อกัน ประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้วิธีการ GRADE
เราได้นำเข้าการทดลองใหม่ 3 ฉบับ ไว้ในการปรับปรุงครั้งนี้ ทำให้มีการทดลองรวมทั้งสิ้น 24 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมที่ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจรวมทั้งสิ้น 3046 คน เราค้นพบการศึกษาอีก 9 ฉบับที่รอการจำแนกประเภท และยังพบงานวิจัยทางคลินิคที่ถูกลงทะเบียนไว้จำนวน 14 รายการที่กำลังดำเนินการอยู่ผ่านการค้นหาด้วยตนเอง (manual searching) จนถึงวันที่ 16 กันยายน 2022 ผู้เข้าร่วมเป็นผู้ที่มีประวัติของอาการกล้ามเนื้อหัวใจตาย ได้รับการการเปิดหลอดเลือดที่อุดตัน หรือภาวะหัวใจล้มเหลว แม้ว่าจะมีหลักฐานเพียงเล็กน้อยซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะพบอคติ ผลการศึกษาหลายฉบับไม่มีรายละเอียดที่เพียงพอสำหรับการประเมิณความเสี่ยงของการเกิดอคติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายละเอียดของการจัดสรร และปกปิดกลุ่มผู้เข้าร่วมการวิจัยแบบสุ่ม (random allocation sequencing) รวมไปถึงการปกปิดข้อมูลระหว่างการประเมินผลลัพธ์ซึ่งถูกรายงานอย่างไม่ดีนัก
ไม่พบหลักฐานของความแตกต่างระหว่างการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่บ้านเทียบกับที่สถานพยาบาลในผลลัพธ์หลักของเราในช่วง 12 เดือนของการติดตามผล: การเสียชีวิตทั้งหมด (อัตตราความเสี่ยง [RR] = 1.19, ช่วงความเชื่อมั่น [confidence interval, CI] 95% 0.65 ถึง 2.16, ผู้เข้าร่วม = 1647 คน; การศึกษา = 12 ฉบับ /การเปรียบเทียบ = 14 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) หรือ ความสามารถในการออกกำลังกาย (standardised mean difference (SMD) = -0.10, 95% CI -0.24 ถึง 0.04; ผู้เข้าร่วม = 2343; การศึกษา = 24 ฉบับ/ comparisons = 28 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) หลักฐานส่วนใหญ่ (การเปรียบเทียบด้วย N=71 / การเปรียบเทียบ 77 รายการของคะแนนรวม หรือคะแนนในแต่ล่ะส่วน) บ่งชี้ว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญสำหรับคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพในช่วงมากถึง 24 เดือนของการติดตามผลระหว่างการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจที่บ้านเทียบกับที่สถานพยาบาล การทดลองส่วนมากจะมีระยะเวลาสั้น โดยมีเพียงสามการทดลองซึ่งมีการรายงานผลลัพธ์เกินกว่าช่วง 12 เดือน (ความสามารถในการออกกำลังกาย: ผลต่างมาตรฐานของค่าเฉลี่ย [SMD] 0.11, ช่วงความเชื่อมั่น [CI] 95% คือ -0.01 ถึง 0.23; ผู้เข้าร่วม = 1074 คน; จำนวนการศึกษา = 3 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) ระดับความสำเร็จของแผนการฟื้นฟูมีความใกล้เคียงกัน (RR = 1.03, ช่วงความเชื่อมั่น [CI] 95% คือ 0.99 ถึง 1.08, ผู้เข้าร่วม = 2638 คน; การศึกษา = 22 ฉบับ/การเปรียบเทียบ = 26 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ระหว่างผู้เข้าร่วมที่รับการฟื้นฟูที่บ้านและที่สถานพยาบาล ค่าใช้จ่ายต่อคนไข้หนึ่งคนระหว่างการฟื้นฟูที่บ้านเทียบกับที่สถานพยาบาลมีความใกล้เคียงกัน
แปลโดย นายพัณณ์เดชน์ สร้อยสมุทร