คำถามการทบทวนวรรณกรรม
การควบคุมความดันโลหิตป้องกันเบาหวานขึ้นตาหรือชะลอการลุกลามหรือไม่
ความเป็นมา
โรคเบาหวานมีลักษณะของระดับน้ำตาลในเลือดสูง (น้ำตาลที่ไหลเวียนในเลือด) และจัดอยู่ในประเภทที่ 1 หรือประเภทที่ 2 ขึ้นอยู่กับสาเหตุของระดับน้ำตาลในเลือดที่เพิ่มขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในผู้ป่วยเบาหวานคือภาวะเบาหวานขึ้นตา ซึ่งมักเรียกว่า 'โรคตาจากเบาหวาน' ซึ่งส่งผลต่อหลอดเลือดที่อยู่ด้านหลังดวงตา เบาหวานขึ้นตาเป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นที่ไม่ดีและตาบอดในผู้ใหญ่วัยทำงานทั่วโลก การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดช่วยลดความเสี่ยงของภาวะเบาหวานขึ้นตาและป้องกันไม่ให้อาการแย่ลงเมื่อเกิดขึ้น การรักษาพร้อมกันเพื่อลดความดันโลหิตของผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับการแนะนำเป็นอีกวิธีหนึ่งที่ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดและการลุกลามของเบาหวานขึ้นตาให้ต่ำกว่าความเสี่ยงที่เกิดจากการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
ลักษณะการศึกษา
เราพบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 29 ฉบับ (ประเภทของการศึกษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มให้เข้าร่วมกลุ่มการรักษากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งตั้งแต่สองกลุ่มขึ้นไป) ซึ่งดำเนินการในอเมริกาเหนือและยุโรปเป็นหลัก โดยดูที่ผลกระทบของวิธีการต่างๆ เพื่อลดความดันโลหิตในคน 4620 คนที่เป็นเบาหวานประเภทที่ 1 และ ผู้ป่วยโรคเบาหวานประเภท 2 จำนวน 22,565 คน โดยมีผู้เข้าร่วม 16 ถึง 4477 คนในแต่ละการทดลอง ระยะเวลาการรักษาและการติดตามในการทดลองเหล่านี้มีตั้งแต่น้อยกว่า 1 ปีถึง 9 ปี การทดลอง 8 ฉบับ ได้รับทุนเต็มจำนวนจากบริษัทยาหนึ่งแห่งหรือมากกว่า การทดลองอีก 10 ฉบับได้รับการสนับสนุนโดยบริษัทยา โดยมักจะอยู่ในรูปของยาที่ใช้ในการศึกษา การศึกษาที่เหลืออีก 11 ฉบับ ดำเนินการโดยได้รับการสนับสนุนจากทุนสนับสนุนจากรัฐบาลและการสนับสนุนจากสถาบัน หรือไม่ได้รายงานแหล่งทุน หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงกันยายน 2021
ผลการศึกษาที่สำคัญ
โดยรวมแล้ว หลักฐานจากการทดลอง 19 ฉบับที่ผู้เข้าร่วมได้รับการรักษาเป็นเวลา 5 ปีหรือนานกว่านั้นให้การสนับสนุนเล็กน้อยในการลดความดันโลหิตเพื่อป้องกันภาวะเบาหวานขึ้นตา อย่างไรก็ตาม การลดความดันโลหิตไม่ได้ป้องกันภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตาไม่ให้แย่ลงเมื่อมันเกิดขึ้นแล้ว หรือป้องกันระยะลุกลามของเบาหวานขึ้นตาที่ต้องรักษาดวงตาที่ได้รับผลกระทบ หลักฐานสนับสนุนการควบคุมความดันโลหิตสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความดันโลหิตสูงเพื่อผลลัพธ์ที่มากกว่าการลดความดันโลหิตในกลุ่มผู้เข้าร่วมที่มีความดันโลหิตปกติ การรักษาเพื่อลดความดันโลหิตของผู้ป่วยโรคเบาหวานนั้นควรทำด้วยเหตุผลด้านสุขภาพอื่นๆ แต่หลักฐานที่มีอยู่ไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการลดความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความดันโลหิตปกติเพียงเพื่อป้องกันหรือชะลอภาวะเบาหวานขึ้นตาเท่านั้น
คุณภาพของหลักฐาน
โดยรวมแล้ว คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำถึงปานกลางตามข้อมูลที่รายงาน เนื่องจากการศึกษาบางชิ้นไม่ได้รายงานผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าทั้งหมด และผลลัพธ์จากการศึกษาต่างๆ ก็ไม่สอดคล้องกันเสมอไป
ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่รู้กันดีของภาวะเรื้อรังต่างๆ ซึ่งการลดความดันโลหิตได้พิสูจน์แล้วว่าเป็นประโยชน์ หลักฐานที่มีอยู่สนับสนุนผลประโยชน์เล็กน้อยของวิธีการที่ใช้เพื่อลดความดันโลหิตที่เกี่ยวกับการป้องกันภาวะเบาหวานขึ้นตานานถึง 5 ปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความดันโลหิตสูง อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานไม่เพียงพอที่สนับสนุนการแทรกแซงดังกล่าวเพื่อชะลอการลุกลามของภาวะเบาหวานขึ้นจอตาหรือส่งผลต่อผลลัพธ์อื่น ๆ ที่พิจารณาในการทบทวนนี้ในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความดันโลหิตปกติ สิ่งนี้ทำให้ข้อสรุปใด ๆ อ่อนแอลงเกี่ยวกับประโยชน์โดยรวมของการแทรกแซงความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีความดันโลหิตสูงเพื่อจุดประสงค์เดียวในการป้องกันเบาหวานขึ้นตาหรือหลีกเลี่ยงความจำเป็นในการรักษาระยะลุกลามของเบาหวานขึ้นตา
เบาหวานขึ้นตาเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของโรคเบาหวานและเป็นสาเหตุสำคัญของความบกพร่องทางสายตาและตาบอดได้ การวิจัยพบความสำคัญของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อป้องกันการพัฒนาและการเป็นเพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนทางตาของโรคเบาหวาน การควบคุมความดันโลหิตไปพร้อมกันได้รับการสนับสนุนสำหรับจุดประสงค์นี้ แต่การศึกษาแต่ละฉบับได้รายงานข้อสรุปที่แตกต่างกันเกี่ยวกับผลกระทบของวิธีการที่ใช้นี้
เพื่อสรุปหลักฐานที่มีอยู่เกี่ยวกับผลของวิธีการที่ใช้เพื่อควบคุมระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยโรคเบาหวานต่ออุบัติการณ์และการเป็นมากขึ้นของภาวะเบาหวานขึ้นตา การรักษาระดับการมองเห็น เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ คุณภาพชีวิต และค่าใช้จ่าย
เราค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์หลายแห่ง รวมถึง CENTRAL และการลงทะเบียนทดลอง เราค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ครั้งล่าสุดเมื่อวันที่ 3 กันยายน 2021 นอกจากนี้ เรายังตรวจสอบรายการอ้างอิงของบทความทบทวนและรายงานการทดลองที่เลือกสำหรับการรวม
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ซึ่งผู้เข้าร่วมที่เป็นเบาหวานประเภทที่ 1 หรือประเภทที่ 2 ที่มีหรือไม่มีความดันโลหิตสูง ได้รับมอบหมายแบบสุ่มให้มีการควบคุมความดันโลหิตที่เข้มข้นเทียบกับการควบคุมที่เข้มข้นน้อยกว่า การควบคุมความดันโลหิตเทียบกับการดูแลตามปกติหรือการไม่แทรกแซงความดันโลหิต (ยาหลอก); หรือยาลดความดันโลหิตหนึ่งกลุ่มเทียบกับยาอื่นหรือยาหลอก
ผู้ทบทวนสองคนตรวจสอบชื่อเรื่องและบทคัดย่อของบันทึกที่ระบุโดยการค้นหาทางอิเล็กทรอนิกส์และด้วยตนเอง และรายงานข้อความฉบับเต็มของบันทึกใด ๆ ที่ระบุว่าอาจเกี่ยวข้องอย่างเป็นอิสระต่อกัน การทดลองที่รวบรวมได้รับการประเมินอย่างอิสระสำหรับความเสี่ยงของอคติที่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่รายงานในการทบทวนนี้
เรารวบรวม RCTs 29 ฉบับที่ดำเนินการในอเมริกาเหนือ ยุโรป ออสเตรเลีย เอเชีย แอฟริกา และตะวันออกกลาง ซึ่งมีผู้เข้าร่วมที่เป็นเบาหวานประเภท 1 จำนวน 4620 คน และผู้ป่วยโรคเบาหวานประเภท 2 จำนวน 22,565 คน (ขนาดตัวอย่างตั้งแต่ผู้เข้าร่วม 16 ถึง 4477 คน) ใน RCT ทั้งหมด 7 ฉบับสำหรับผู้เข้าร่วมที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีความดันปกติ, 8 ใน 12 RCT ที่มีผู้เข้าร่วมที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความดันปกติ, และ 5 ใน 10 RCT ที่มีผู้เข้าร่วมเป็นเบาหวานชนิดที่ 2ที่มีความดันโลหิตสูง, กลุ่มหนึ่งได้รับมอบหมายให้ใช้ยาลดความดันโลหิตอย่างน้อยหนึ่งตัวและกลุ่มควบคุมให้ยาหลอก ใน RCTs ที่เหลือ 4 ฉบับสำหรับผู้เข้าร่วมที่มีความดันปกติที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และ 5 RCTs สำหรับผู้เข้าร่วมที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความดันโลหิตสูง เปรียบเทียบวิธีการควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มข้นกับการดูแลตามปกติ การทดลอง 8 ฉบับได้รับเงินทุนสนับสนุนทั้งหมดจากบริษัทยาและการทดลอง 10 ฉบับได้รับการสนับสนุนบางส่วนโดยบริษัทยา การศึกษา 9 ฉบับได้รับการสนับสนุนจากแหล่งอื่น และการทดลอง 2 ฉบับไม่ได้รายงานแหล่งเงินทุน
การออกแบบการศึกษา ประชากร สิ่งแทรกแซง ระยะเวลาของการติดตาม (ช่วงน้อยกว่าหนึ่งปีถึงเก้าปี) และเป้าหมายความดันโลหิตแตกต่างกันไปในการทดลองที่รวบรวมเข้ามา
สำหรับผลการทบทวนขั้นต้นหลังจากการรักษาและติดตามผลเป็นเวลา 5 ปี การทดลอง 1 ใน 7 ฉบับ สำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 รายงานอุบัติการณ์ของจอประสาทตาเสื่อม และอีการศึกษาอีก 1 ฉบับ รายงานการลุกลามของจอประสาทตาเสื่อม การทดลอง 1 ฉบับ รายงานผลรวมของอุบัติการณ์และการเป็นมากขึ้น (ตามที่กำหนดโดยผู้เขียนการศึกษา) ในบรรดาผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีระดับความดันโลหิตปกติ การทดลอง 4 ใน 12 ฉบับรายงานอุบัติการณ์ของภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตา และการทดลอง 2 ฉบับรายงานการลุกลามของภาวะจอประสาทตาเสื่อม การทดลองสองเรื่องรายงานอุบัติการณ์และการเป็นมากขึ้นร่วมกัน ในบรรดาผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความดันโลหิตสูง การทดลอง 6 ใน 10 ฉบับรายงานอุบัติการณ์ของภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตา และการทดลอง 2 ฉบับรายงานการลุกลามของภาวะจอประสาทตาเสื่อม การทดลอง 5 ใน 10 ฉบับรายงานอุบัติการณ์และการลุกลามร่วมกัน
หลักฐานสนับสนุนประโยชน์โดยรวมของการรักษาความดันโลหิตแบบเข้มข้นมากขึ้นสำหรับอุบัติการณ์เบาหวานขึ้นตาเป็นเวลา 5 ปี (การศึกษา 11 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 4940 คน อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.82 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.73 ถึง 0.92; I 2 = 15% หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) และผลรวมของอุบัติการณ์และการลุกลาม (การศึกษา 8 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 6212 คน RR 0.78, 95% CI 0.68 ถึง 0.89; I 2 = 42%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หลักฐานที่มีอยู่ไม่สนับสนุนผลประโยชน์เกี่ยวกับการลุกลามของโรคเบาหวานขึ้นตาเป็นเวลา 5 ปี (การศึกษา 5 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 5144 คน RR 0.94, 95% CI 0.78 ถึง 1.12; I 2 = 57% หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) อุบัติการณ์ของภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตาที่ลุกลาม จอประสาทตาบวมหรือเลือดออกในน้ำวุ้นตาที่มีนัยสำคัญทางคลินิก (การศึกษา 9 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 8237 คน; RR 0.92, 95% CI 0.82 ถึง 1.04; I 2 = 31%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หรือการสูญเสียเส้น 3 เส้นหรือมากกว่าบนแผนภูมิการมองเห็นที่ใช้วดด้วย logMAR (การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 2326 คน RR 1.15, 95% CI 0.63 ถึง 2.08; I 2 = 90%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความดันโลหิตสูงได้รับประโยชน์มากขึ้นจากการควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มข้นสำหรับผลลัพธ์ 3 ใน 4 รายการที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์และการลุกลามของภาวะเบาหวานขึ้นตา
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รายงานบ่อยที่สุด (การศึกษา 13 จาก 29 ฉบับ) คือการเสียชีวิต ซึ่งให้ค่า RR 0.87 โดยประมาณ (95% CI 0.76 ถึง 1.00; การศึกษา 13 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 13,979 คน; I 2 = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) มีรายงานภาวะความดันเลือดต่ำในการทดลอง 2 ฉบับ โดยมี RR เท่ากับ 2.04 (95% CI 1.63 ถึง 2.55; การศึกษา 2 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 3323 คน; I 2 = 37%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) บ่งชี้ว่ามีเหตุการณ์ความดันโลหิตตกมากเกินไปในผู้เข้าร่วมที่ได้รับมอบหมายให้ควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มข้น
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ผกากรอง 25 พฤศจิกายน 2023