Treatment

Хирургическое лечение против консервативного для восстановления надрывов (разрывов) передней крестообразной связки колена у взрослых

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является распространенной травмой колена, что часто приводит к нестабильности колена. Хирургическое лечение, как правило, с использованием реконструкции связки, широко используется, особенно у активных людей. Этот обзор включил два рандомизированных исследования (324 человека), протестировавших устаревшие методы лечения. Хирургическое исправление или расширенное исправление связки давало лучшую стабильность колена во время повседневной и напряженной деятельности, чем нехирургическое лечение. Функциональное восстановление было сходным после обоих видов лечения. Однако, меньшему числу людей потребовались реконструкция колена или дополнительные операции на колене в период от 13 до 55 месяцев после хирургического исправления, чем после консервативного лечения. Информации о развитии артрита при долгосрочном наблюдении не имеется. В целом, эти исследования представили некоторые доказательства того, что консервативное лечение (иммобилизация, наколенники, физиотерапия) часто давало приемлемые результаты восстановления. Мы не нашли рандомизированных исследований, сравнивающих современные хирургические методы с современными методами нехирургического лечения этих травм.

Translation notes: 

Перевод: Гамирова Римма Габдульбаровна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Казанский федеральный университет. По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, свяжитесь с нами по адресу: lezign@gmail.com

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Компьютер-ассистированная хирургия для реконструкции связок коленного сустава

Актуальность

Передняя крестообразная связка (ПКС - ACL) и задняя крестообразная связка (ЗКС - PCL) - это центрально расположенные связки в коленном суставе. Травмы ПКС (ACL) являются распространенными в таких видах спорта, как футбол и баскетбол, в то время как травмы ЗКС (PCL) встречаются гораздо реже. Операция для восстановления ПКС (ACL), как правило, вместе с сухожилием, является одной из наиболее часто выполняемых ортопедических процедур. Очень важно точно выполнить эту операцию, чтобы получить удовлетворительный результат, и компьютер может помочь с этим. Этот обзор предпринят для изучения доказательств по дополнительному использованию компьютера во время операции, чтобы помочь с расположением костных туннелей, в которых требуется разместить замещающее сухожилие.

Характеристика исследований

Мы провели всеобъемлющий поиск медицинской литературы, опубликованной до 5 июля 2013 года, чтобы найти рандомизированные контролируемые испытания (клинические исследования, в которых людей случайно распределяют в одну из двух или более групп лечения) и квази-рандомизированные контролируемые испытания (например, распределение по больничному номеру записи или дате рождения), сравнивающие компьютер-ассистированную хирургию (КАХ - CAS) передней или задней крестообразных связок (ПКС (ACL) или ЗКС (PCL)) с обычными техниками (методами) операций без использования компьютера, у взрослых.

Основные результаты и качество доказательств

Мы нашли пять исследований для включения в этот обзор. Эти исследования включали 366 участников, в основном, женщин (70%), в возрасте от 14 до 53 лет. Все пять испытаний включали реконструкцию передней крестообразной связки (ПКС - ACL).

Мы не были уверены в надежности результатов исследований из-за некачественного сообщения о методах испытаний, а иногда и результатах. Наша оценка качества имеющихся доказательств по отдельным исходам колебалась от "умеренного" качества (означает, что дальнейшие исследования могут изменить эту оценку) до "очень низкого" качества (означает, что мы очень не уверены в этой оценке).

Испытания предоставили некоторые доказательства умеренного качества, что не было различий между компьютер-ассистированной хирургией и обычной хирургией для функции коленного сустава по сообщениям пациентов. Было низкое качество доказательств отсутствия различий между двумя группами в самостоятельной количественной оценке (в баллах) функции и очень низкое качество доказательств отсутствия различий при количественном измерении (в баллах) уровней активности. Было низкое качество доказательств отсутствия различий между двумя группами лечения в числе людей, которые были оценены клиницистами как имевшие нормальную или почти нормальную функцию коленного сустава на заключительном этапе наблюдения. Не было сообщено ни о каких неблагоприятных послеоперационных событиях в двух испытаниях; в других трех испытаниях об этом исходе не сообщали. Компьютер-ассистированная хирургия (КАХ - CAS) занимала больше времени для выполнения, чем обычная хирургия (от 9 до 27 минут дольше).

В целом, существующие доступные доказательства не указывают, что КАХ (CAS) в реконструкции связок коленного сустава улучшает исход по сравнению с обычной хирургией.

Translation notes: 

Перевод: Юдина Екатерина Викторовна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Казанский федеральный университет. По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, свяжитесь с нами по адресу: lezign@gmail.com

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成人の前十字靭帯断裂に対する二重束再建術と一重束再建術との比較

前十字靭帯損傷は、よくみられる膝の軟部組織損傷です。前十字靭帯損傷患者、特によく体を動かす若い男性は、膝が不安定になるため、通常は損傷前の活動レベルに戻ることがありません。前十字靭帯断裂の外科的治療では移植片を使用した前十字靭帯再建術を行い、これは、靱帯挿入部位の脛骨と大腿骨にドリルで穴を開け、そのトンネルから移植片(通常、患者から採取した腱)を通して固定するものです。修復には一重束法または二重束法を用います。前十字靭帯は主として2つの異なる部分、すなわち「束」からできています。一重束再建術ではこれらの束のうち1つを修復するのに対し、二重束再建術では両方の束を修復します。二重束再建術は、一重束再建術に比べて膝の安定性が良好ですが、技術的に難しく体に対する影響も大きくなります。このレビューの目的は、二重束再建術の方が一重束再建術よりも良好な結果が得られるかどうか調べることでした。 17件の試験を選択しました。1,433名の患者が対象となり、その大半は身体をよく動かす若い成人でした。選択した試験にはすべて、結果の信頼性を損なう可能性のある方法論的弱点がありました。個々のアウトカムの統合に対し利用可能なデータは最大9件の試験から得られました。 膝の機能的スコア、有害作用と合併症(感染、固定具による疼痛などの機器的問題、移植不全)、関節可動域(屈曲および伸展不足)という点で2群間に違いがあるという十分なエビデンスはありませんでした。長期の追跡で、臨床医が評価した膝の安定性指標、断裂再発率、半月板損傷新規発症については二重束再建術後の方が優れていました。 成人の前十字靭帯断裂に対し、二重束再建術の方が一重束再建術よりよい結果が得られると言えるほどの十分なエビデンスはないと結論しました。しかし、膝の安定性、および前十字靭帯断裂再発または半月板損傷新規発症予防について、前十字靭帯二重束再建術の方が優れた結果を得られるという限定的なエビデンスがみられました。

Authors' conclusions: 

成人での前十字靭帯断裂に対する一重束再建術に比べた二重束再建術の有効性を明らかにするエビデンスは不十分であったが、膝安定性の客観的計測値およびACL断裂再発または新規半月板損傷の予防において二重束再建術による結果の方が優れているという限定的なエビデンスがみられた。成人の前十字靭帯断裂に対する二重束再建術と一重束再建術との高品質、大規模、適切な報告を行ったRCTは、妥当であると考えられる。

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Background: 

前十字靭帯断裂に対する関節鏡下再建術は、一般的な整形外科的処置である。通常の一重束再建術と比較して「より解剖学的な」アプローチを示す二重束再建術の方がアウトカムを改善させるかどうか議論されている。

Objectives: 

前十字靭帯損傷成人を対象に、一重束再建術と比較した二重束再建術の効果を評価すること。

Search strategy: 

Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register(~2012年2月)、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(コクラン・ライブラリ2012年第2号)、MEDLINE(1966~2012年2月第3週)、EMBASE(1980~2012年第8週)を検索した。また試験登録、学会抄録を検索し必要であれば著者に連絡を取った。

Selection criteria: 

成人の前十字靭帯(ACL)断裂に対する二重束再建術と一重束再建術とを比較しているランダム化比較試験(RCT)および準RCT

Data collection and analysis: 

2名のレビューアが別々に論文を選択し、バイアスリスクを評価しデータを抽出した。欠測している情報を得るため研究者に連絡を取った。適宜、類似の研究結果をプールした。

Main results: 

17件の試験を選択した。1,433人が対象となり、その大半は身体活動をよく行う若年成人であった。選択した試験はすべて、方法論的弱点を有しバイアスリスクがあり、特に割りつけの隠蔵化(コンシールメント)が不十分であるか欠如しているため選択バイアスがあった。個々のアウトカムの統合に対し利用可能なデータは最大9試験、参加者の54%から得られた。 中期(術後6ヵ月~2年)および長期(術後2~5年)において、膝の主観的機能スコア(主観的IKDCスコア、Tegner activityスコア、Lysholmスコア)について二重束再建術と一重束再建術に統計学的有意差および臨床的に意味のある差はなかった。例えばLysholmスコア[0~100(最良)]の長期結果では、平均差(MD)0.12、95%信頼区間(CI)-1.50~1.75であった(5試験、参加者263名)。試験で唯一報告のあった長期の膝痛について、2群間に統計学的有意差を認めなかった。有害作用および合併症[例、9件の試験により報告された感染は7/285対7/393、リスク比(RR)1.14、95%CI 0.46~2.81;6件の試験により報告された移植不全は1/169対4/185、RR 0.45、95%CI 0.07~2.90]について、2群間に有意差はなかった。 5件の試験による限定的なデータでは、二重束再建術後の方が損傷前活動性レベルへの復帰が良好であった(147/162対208/255、RR 1.15、95%CI 1.07~1.25)。長期追跡時、IKDC膝試験(正常またはほぼ正常群:325/344対386/429、RR 1.05、95%CI 1.01~1.08、9試験)、KT-1000 arthrometerによる膝安定性計測(MD -0.74 mm、95%CI -1.10~-0.37、5試験、参加者363名)、ピボットシフト検査による膝回旋安定性(正常またはほぼ正常群:293/298対382/415、RR 1.06、95%CI 1.02~1.09、9試験)について、二重束再建術を支持する統計学的有意差がみられた。また、半月板損傷の新規発症(9/240対24/358、RR 0.46、95%CI 0.23~0.92、6試験)、および外傷性ACL断裂(1/120対8/149、RR 0.17、95%CI 0.03~0.96、3試験)について、二重束再建術を支持する統計学的有意差がみられた。関節可動域(屈曲および伸展)不足について2群間に統計学的有意差はなかった。

Translation notes: 

監  訳: 内藤 徹,2014.1.28

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

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Interventions for treating injuries of the medial ligaments of the knee

To assess the effects (benefits and harms) of interventions for treating injuries to the medial ligaments of the knee. We intend to compare different types of conservative intervention (e.g. no bracing versus bracing), surgical versus conservative intervention, different surgical interventions (e.g. reconstruction versus repair) and early post-operative treatments.

This is a protocol.

Methods and devices for graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction

To assess the effects (benefits and harms) of different methods and devices for graft fixation in anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction.

In setting out our comparisons, we will group those relating to femoral fixation separately from those relating to tibial fixation. For femoral fixation, we will compare devices based on different mechanisms of fixation, the same mechanism of devices, new versus old, hardware-free versus hardware, and hybrid versus single. For tibial fixation, we will compare intratunnel versus extratunnel fixation devices, and different commonly-used devices.

We will not include the comparison of bioabsorbable versus metallic interference screws, as this is covered in another Cochrane review (Debieux 2012).

This is a protocol.

Greffe de tendon rotulien ou de tendon du jarret pour la reconstruction du LCA chez l'adulte

Le ligament croisé antérieur (LCA) est important pour maintenir la stabilité du genou, en particulier lors d'activités impliquant de changer de direction, pivoter ou frapper. Les patients victimes d'une rupture du LCA présentent une instabilité du genou qui s'aggrave généralement avec le temps. La reconstruction du LCA implique généralement le recours à une autogreffe (greffon provenant de la personne qui subit la chirurgie), pratiquée en prélevant une partie du tendon rotulien ou du tendon du jarret. L'objectif de cette revue était de déterminer si un type de greffe était plus efficace que l'autre.

Cette revue inclut 19 études examinant les résultats de la reconstruction du LCA avec un greffon de tendon rotulien par rapport à un greffon de tendon du jarret chez un total de 1 597 jeunes adultes et patients d'âge mûr. De nombreux essais présentaient des défauts méthodologiques susceptibles d'avoir affecté les résultats.

Les données limitées disponibles concernant les résultats fonctionnels, y compris l'évaluation rapportée par le patient, ne permettaient pas d'établir la supériorité d'un type de greffe par rapport à l'autre. De même, aucune différence n'était observée entre les deux types de greffes en termes de nouvelles ruptures ou de scores sur une échelle internationale du genou. Tous les tests de stabilité du genou étaient favorables aux greffes de tendon rotulien. À l'inverse, les patients présentaient davantage de douleurs antérieures du genou et de difficultés à s'agenouiller après une greffe de tendon rotulien. Après une greffe de tendon rotulien, davantage de patients avaient des difficultés à tendre la jambe (genou non plié). À l'inverse, davantage de patients avaient du mal à plier la jambe jusqu'au genou après une greffe de tendon du jarret. On ignore cependant l'importance de cette perte d'amplitude de mouvement du genou pour ces patients.

Cette revue en conclut que les preuves actuelles sont insuffisantes pour recommander spécifiquement l'un de ces deux types de greffes dans la reconstruction du LCA.

Authors' conclusions: 

Les preuves sont insuffisantes pour tirer des conclusions définitives concernant les différences entre ces deux types de greffes en termes de résultats fonctionnels à long terme. Bien que les reconstructions par greffe de TR soient plus susceptibles d'entraîner une stabilité statique du genou, elles sont également associées à davantage de problèmes au niveau du genou antérieur.

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Background: 

La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) implique souvent une autogreffe de tendon rotulien (TR) ou de tendon(s) du jarret (TJ). Le choix de la greffe la plus efficace dans la chirurgie du LCA reste sujet à débat.

Objectives: 

Cette revue compare les résultats de la reconstruction du LCA par autogreffe de TR versus autogreffe de TJ chez les patients présentant une lésion du LCA.

Search strategy: 

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (avril 2008), le registre Cochrane central des essais contrôlés (2008, numéro 2), MEDLINE (de 1966 au 10 avril 2008), EMBASE (de 1980 au 10 avril 2008), les actes de congrès et les références bibliographiques. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Selection criteria: 

Les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant les résultats (avec un suivi d'au moins deux ans) d'une reconstruction du LCA par autogreffe de TR ou de TJ chez des adultes au squelette mature, indépendamment du nombre de faisceaux, de la méthode de fixation ou de la technique d'incision.

Data collection and analysis: 

Après avoir sélectionné les études de manière indépendante, les quatre auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et le risque de biais, et extrait les données à l'aide de formulaires prédéfinis. Les auteurs des essais ont été contactés afin d'obtenir des données et informations supplémentaires. Les risques relatifs avec des intervalles de confiance à 95 % ont été calculés pour les résultats dichotomiques, et les différences moyennes avec des intervalles de confiance à 95 % pour les résultats continus.

Main results: 

Dix-neuf essais rapportant des données de résultats de 1 597 jeunes adultes et patients d'âge mûr ont été inclus. De nombreux essais présentaient un risque de biais élevé en raison de l'utilisation de méthodes de randomisation inadéquates, d'une absence d'assignation en aveugle et d'une évaluation incomplète des critères de jugement.

Les données combinées pour les critères de jugement principaux, rapportées dans une minorité d'essais, ne révélaient aucune différence statistiquement significative entre les deux types de greffes en termes d'évaluation fonctionnelle (test de saut à cloche-pied), de reprise des activités, de scores Lysholm-Tegner et de mesures subjectives des résultats. Aucune différence n'était observée entre les deux interventions en termes de nouvelles ruptures ou de scores sur l'échelle IKDC (comité international de documentation du genou). Les résultats à long terme étaient insuffisants pour évaluer des critères tels que le développement d'arthrose.

Tous les tests de stabilité statique (instruments, Lachman, manœuvre de McIntosh) indiquaient systématiquement que la reconstruction par greffe de TR entraînait une meilleure stabilité statique du genou que la reconstruction par greffe de TJ. À l'inverse, les patients présentaient davantage de problèmes au niveau du genou antérieur, en particulier des difficultés à s'agenouiller, après une reconstruction par greffe de TR. Les reconstructions par greffe de TR entraînaient une perte statistiquement significative de l'amplitude de mouvement d'extension et une tendance à la baisse de la force d'extension du genou. Les reconstructions par greffe de PJ étaient associées à une tendance à la baisse de l'amplitude de mouvement de flexion et à une perte statistiquement significative de force de flexion du genou. L'importance clinique de ces pertes d'amplitude de mouvement n'était pas clairement définie.

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Oxygénothérapie hyperbare pour le traitement des douleurs musculaires d'apparition retardée et des lésions fermées des tissus mous

Les lésions des tissus mous sont très courantes. L'oxygénothérapie hyperbare (OHB) consiste à faire respirer aux patients de l'oxygène pur dans un caisson spécialement conçu à cet effet. Elle est parfois utilisée pour accroître l'apport d'oxygène vers la lésion afin de tenter d'accélérer le rétablissement. Cette revue inclut neuf petits essais portant sur un total de 219 participants. Deux essais comparaient l'OHB à une thérapie placebo dans l'entorse de la cheville et du genou, respectivement. Aucun des deux essais ne rapportait de preuves suffisantes pour déterminer l'efficacité de l'OHB chez les patients présentant ce type de lésion. Les sept autres essais examinaient les effets de l'OHB dans la lésion musculaire consécutive à un exercice inhabituel. Aucune preuve n'indiquait que l'OHB était efficace chez les patients présentant une lésion musculaire consécutive à un exercice inhabituel, mais certaines preuves suggéraient que les patients recevant une OHB présentaient un niveau de douleur légèrement supérieur. Les recherches supplémentaires concernant l'OHB ne constituent pas une priorité car de nombreuses autres options de traitement sont disponibles.

Authors' conclusions: 

Les preuves issues des comparaisons examinées dans des essais contrôlés randomisés étaient insuffisantes pour établir les effets de l'OHB dans l'entorse de la cheville ou la lésion aiguë des ligaments du genou, ou dans les DMAR induites expérimentalement. Certaines preuves indiquaient que l'OHB pourrait accroître la douleur intermittente dans les DMAR. L'utilisation de l'OHB dans ces lésions devrait être précédée d'essais contrôlés randomisés soigneusement réalisés démontrant l'efficacité du traitement.

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Background: 

Les lésions des tissus mous (y compris les lésions musculaires après un exercice inhabituel) sont courantes et sont souvent associées aux activités sportives. L'oxygénothérapie hyperbare (OHB) est l'administration thérapeutique d'oxygène pur à une pression environnementale supérieure à celle de l'atmosphère.

Objectives: 

Évaluer les effets bénéfiques et délétères de l'OHB dans le traitement des lésions des tissus mous, y compris les douleurs musculaires d'apparition retardée (DMAR).

Search strategy: 

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (jusqu'en février 2010), le registre Cochrane central des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane 2010, numéro 1), MEDLINE (de 1950 à février 2010), EMBASE (de 1980 à la semaine 7 de 2010), CINAHL (de 1982 à octobre 2008), une base de données supplémentaire développée dans nos installations hyperbares ainsi que les références bibliographiques des articles. Une recherche manuelle a été effectuée dans des revues pertinentes et des chercheurs spécialisés dans ce domaine ont été contactés.

Selection criteria: 

Les essais randomisés comparant l'effet sur les lésions fermées des tissus mous (y compris les DMAR) de schémas thérapeutiques incluant une OHB par rapport aux schémas excluant l'OHB (avec ou sans traitement simulé).

Data collection and analysis: 

Quatre auteurs ont évalué la qualité des études et extrait les données de manière indépendante. La plupart des données présentées dans la revue ont été extraites des graphiques des rapports d'essai.

Main results: 

Neuf essais de petite taille portant sur 219 participants ont été inclus. Deux essais comparaient une OHB à une thérapie simulée dans le traitement de lésions aiguës fermées des tissus mous (entorse de la cheville et lésion du ligament collatéral médial du genou, respectivement). Les sept autres essais examinaient les effets de l'OHB sur les DMAR suite à un exercice inhabituel chez des volontaires non entraînés.

Les 32 participants de l'essai examinant l'entorse de la cheville reprenaient leurs activités normales. Aucune différence significative n'était observée entre les deux groupes en termes de délai de rétablissement, de résultats fonctionnels, de douleur ou de gonflement. Aucune différence n'était observée entre les deux groupes en termes de scores de la fonction du genou dans le second essai examinant les lésions aiguës ; néanmoins, une analyse en intention de traiter n'a pas pu être effectuée pour cet essai.

Le regroupement des données issues des sept essais évaluant la DMAR révélait une douleur significativement et systématiquement supérieure à 48 et 72 heures dans le groupe de l'OHB (différence moyenne du score de douleur à 48 heures [aggravation de la douleur sur une échelle de 0 à 10] de 0,88, IC à 95 %, entre 0,09 et 1,67, P = 0,03) dans les essais où l'OHB était commencée immédiatement. Il n'existait aucune différence entre les deux groupes en termes de scores de douleur à plus long terme, non plus que pour les mesures du gonflement ou de la force musculaire.

Aucun essai ne rapportait de complications liées à l'OHB, mais une sélection soigneuse des participants était visible dans la plupart des essais.

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