Что такое ХОБЛ?
ХОБЛ является распространенным хроническим респираторным заболеванием, в основном поражающим людей, которые курят сейчас или курили ранее. Оно может стать третьей основной причиной смерти в мире к 2030 году. У людей с ХОБЛ постепенно усиливается одышка и кашель с мокротой из-за необратимого повреждения их дыхательных путей и легких. У лиц с ХОБЛ могут быть вспышки (или обострения), которые обычно возникают после респираторных инфекций. Обострения могут привести к дальнейшей необратимой потере функции легкого, к нетрудоспособности, госпитализации, снижению качества жизни, и даже к смерти.
Почему мы сделали этот обзор?
Мы хотели выяснить, уменьшило ли бы назначение антибиотиков для предотвращения обострений частоту инфекций и улучшили ли бы «профилактические» антибиотики качество жизни. В исследованиях, которые были приняты во внимание, использовали либо непрерывное назначение антибиотиков в ежедневном режиме, либо профилактические антибиотики - с перерывами.
Какие доказательства мы нашли?
Мы нашли семь рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с участием 3170 пациентов. Все исследования были опубликованы в период между 2001 и 2011. Пять исследований были проведены с непрерывным назначением антибиотиков, а два исследования - с прерывистой профилактикой антибиотиками. Исследованными антибиотиками были азитромицин, эритромицин, кларитромицин и моксифлоксацин. В среднем, людям, вовлеченным в испытания, было 66 лет, они были с ХОБЛ средней тяжести, или тяжелой. Три исследования включали участников с частыми обострениями, и в двух исследованиях были участники, которым требовались системные стероиды или антибиотики, или и те, и другие, или участники, находившиеся на конечной стадии своей болезни, нуждавшиеся в кислороде.
Результаты и выводы
Мы обнаружили, что при непрерывном ежедневном использовании антибиотиков значительно снижалось число пациентов, у которых развивались обострения. Из каждых восьми леченных пациентов, у одного из них можно было бы предотвратить страдание от обострений. Судя по сообщениям пациентов, возможно, было повышено качество жизни при использовании антибиотиков. С другой стороны, применение антибиотиков значимо не влияло на число смертей по всем причинам, частоту госпитализаций или потерю функции легких в течение периода исследования.
Несмотря на то, что при непрерывном использовании антибиотиков может быть меньше обострений, все же существуют значительные недостатки. Во-первых, имели место конкретные неблагоприятные события, связанные с антибиотиками, которые различались в зависимости от используемого антибиотика; во-вторых, пациенты должны принимать антибиотики регулярно годами или месяцами; и, наконец, результирующее увеличение устойчивости к антибиотикам будет иметь последствия, как для отдельных пациентов, так и для общества в целом посредством снижения эффективности имеющихся антибиотиков.
Из-за опасений по поводу устойчивости к антибиотикам и конкретных неблагоприятных эффектов, при рассмотрении профилактического применения антибиотиков, необходимопомнитьо балансе между пользой отдельным пациентам и потенциальным ущербом для общества, созданным чрезмерным использованием антибиотиков.
Непрерывное профилактическое использование антибиотиков приводит к клинически значимой пользе, заключавшейся в снижении обострений у пациентов с ХОБЛ. Все испытания по непрерывному использованию антибиотиков проводились с макролидами, и, следовательно, отмеченная польза от непрерывного лечения относится только к макролидам. Влияние пульсового использования антибиотиков остается неопределенным, и требует дальнейших исследований.
Испытания в этом обзоре включали пациентов, у которых были частые обострения, и которые нуждались в лечении антибиотиками или системными стероидами, или которые были на дополнительном кислороде. Были также люди старшего возраста со средним возрастом 66 лет. Результаты этих испытаний применимы только к группе пациентов, которые были изучены в этих испытаниях, и не могут быть распространены на другие группы.
Из-за опасений по поводу развития устойчивости к антибиотикам и конкретных неблагоприятных эффектов, при рассмотрении профилактического применения антибиотиков необходимопомнить о балансе между пользой отдельным пациентам и потенциальным ущербом для общества, создаваемым чрезмерным использованием антибиотиков.
Возродился интерес к профилактическому использованию антибиотиков с целью снижения частоты обострений и улучшения качества жизни при хронической обструктивной болезни легких ( ХОБЛ).
Определить, уменьшает или нет регулярное лечение больных ХОБЛ профилактическим использованием антибиотиков частоту обострений, или влияет ли на качество жизни.
Мы провели поиск в Регистре клинических испытаний Кокрейновской группы по дыхательным путям и в библиографиях соответствующих исследований. Последний поиск литературы был проведён в августе 2013.
Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых сравнивали профилактическое назначение антибиотиков с плацебо у пациентов с ХОБЛ.
Мы использовали стандартные методы Кокрейновского Сотрудничества. Данные были извлечены и проанализированы двумя независимыми авторами обзора.
Семь РКИ с участием 3170 пациентов были включены в этот систематический обзор. Все исследования были опубликованы в период между 2001 и 2011. Пять исследований были с непрерывным использованием антибиотиков, а два исследования - с прерывистой профилактикой антибиотиками (называемой "пульсовым" использованием в этом обзоре). Исследуемыми антибиотиками были азитромицин, эритромицин, кларитромицин и моксифлоксацин. Азитромицин, эритромицин и кларитромицин являются макролидами, в то время как моксифлоксацин - синтетическое фторхинолоновое антибактериальное средство четвертого поколения. Продолжительность исследования колебалась от трех месяцев до 36 месяцев, и все исследования использовали анализ по намерению лечить. Большинство результатов были среднего качества. Риск смещения во включенных исследованиях был в целом низким, и мы не снизили оценку качества доказательств по причине смещения.
В ипытаниях участвовали люди со средним возрастом 66 лет и, по крайней мере, со средней степенью тяжести ХОБЛ. Три исследования включали участников с частыми обострениями и в двух исследованиях участвовали пациенты, которым требовались системные стероиды или антибиотики, или и те, и другие, и участники, находившиеся на конечной стадии своей болезни и нуждавшиеся в кислороде.
Первичными исходами в этом обзоре были число обострений и качество жизни.
При непрерывном профилактическом использовании антибиотиков число пациентов, испытывающих обострения, было снижено (отношение шансов (ОШ ) 0,55; 95 % доверительный интервал (ДИ) от 0,39 до 0,77, 3 исследования, 1262 участников, высокое качество). Это представляет собой снижение с 69% участников в контрольной группе по сравнению с 54% в группе лечения (95% ДИ от 46% до 63 %) и число пациентов, которых нужно пролечить для предотвращения одного обострения (ЧБНЛ), составило, следовательно, 8 (95 % ДИ от 5 до 18). Частота обострений также была снижена при непрерывном профилактическом использовании антибиотиков (отношение частот 0,73; 95% ДИ от 0,58 до 0,91).
Использование пульсового лечения антибиотиками показало незначимое снижение числа людей с обострениями (ОШ 0,87, 95% ДИ от 0,69 до 1,09, 1 исследование, 1149 участников, среднее качество), а тест на взаимодействие показал, что этот результат значимо отличался от влияния на обострения непрерывного использования антибиотиков.
Было статистически значимое улучшение качества жизни как при непрерывном, так и при пульсовом лечении антибиотиками, но это [улучшение] было меньше, чем улучшение на четыре единицы, которое считается клинически значимым (MD -1,78; 95% ДИ от -2,95 до -0,61, 2 исследования, 1962 участников, среднее качество).
Ни пульсовое, ни непрерывное использование антибиотиков не показало значимого влияния на вторичные исходы - частоту госпитализаций, изменение функции легких, серьезные нежелательные явления или смертность от всех причин (среднее качество доказательств).
Неблагоприятные события, которые были зарегистрированы, различались в испытаниях, в зависимости от использования разных антибиотиков. Азитромицин был ассоциирован со значимой потерей слуха в группе лечения. В исследовании пульсового применения моксифлоксацина сообщили о значимо большем числе неблагоприятных событий в группе лечения в связи с существенным увеличением нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (р < 0,001). Некоторые неблагоприятные события, которые привели к отмене препарата, такие, как удлинение интервала QTc или шум в ушах, возникали в группе лечения не чаще, чем в группе плацебо. Но они имеют важное значение для клинической практики.
Развитие устойчивости к антибиотикам в обществе в целом вызывает большую озабоченность. Одно из исследований показало, что пациенты, со свежей колонизацией бактериями, имели более высокие показатели устойчивости к антибиотикам. Пациенты, колонизированные моксифлоксацин-чувствительными псевдомонадами (Pseudomonas) в начале терапии, быстро становились устойчивыми к лечению хинолонами.
Перевод: Раззакова Чинара Маратовна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Казанский федеральный университет. По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, свяжитесь с нами по адресу: lezign@gmail.com