- Эмблема Кокрановского Сотрудничества
- Кокрановское Сотрудничество
- Кокрановская электронная библиотека
- Принятие оптимальных решений в здравоохранении
- Стратегические союзы и будущее организации
- Литература
Эмблема Кокрановского Сотрудничества
В эмблеме Кокрановского Сотрудничества символически представлен систематический обзор семи рандомизированных клинических испытаний, в которых сравнивали определенное медицинское вмешательство и плацебо. Каждая горизонтальная линия отражает результаты одного испытания (чем короче линия, тем они достовернее), а ромб представляет суммарный результат анализа всех испытаний. Вертикальная линия, делящая круг пополам соответствует одинаковому эффекту исследуемых методов. Если горизонтальная линия пересекается с вертикалью, значит, в данном исследовании не было выявлено превосходства одного метода над другим. Расположение ромба в левой половине круга означает преимущество экспериментального метода. Если бы последний уступал контрольному методу, большинство горизонтальных линий и ромб лежали бы в правой половине круга.
Эта диаграмма иллюстрирует результаты систематического обзора нескольких рандомизированных клинических испытаний короткого и недорогого курса кортикостероидов при угрозе прерывания беременности. Отчет о первом из этих испытаний был опубликован в 1972 году. Если бы через десять лет после этого был проведен систематический обзор всех рандомизированных клинических испытаний, стало бы ясно (это видно на диаграмме), что данное вмешательство позволяет значительно снизить риск смерти недоношенных детей. К 1991 году было опубликовано еще семь аналогичных испытаний, только прибавивших уверенность в результате. Вышеназванное лечение снижает шансы смерти новорожденных детей на 30—50%.
Систематический обзор этих испытаний появился только в 1989 году; а до этого времени большинство акушеров не представляли себе, насколько эффективны кортикостероиды для профилактики осложнений преждевременных родов. В результате этого десятки тысяч недоношенных детей могли умереть, были потрачены колоссальные средства на дорогостоящие и неэффективные методы лечения. И это — лишь один из множества примеров той цены, которую мы платим за отсутствие регулярно обновляемых систематических обзоров испытаний медицинских вмешательств.
Работники сферы здравоохранения, потребители медицинских услуг, исследователи и организаторы здравоохранения буквально завалены информацией об эффективности разных способов лечения тех или иных болезней. В своей программной книге, опубликованной в 1972 году [1], британский эпидемиолог Арчи Кокран обратил внимание, что общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Принятие решений на основе достоверной информации невозможно из-за недоступности обобщенных данных об эффективности лечебных вмешательств. В 1979 году А. Кокран писал [2]:
“Очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров”.
В 1987, за год до своей смерти, А. Кокран назвал систематический обзор РКИ, посвященный вопросам беременности и перинатального периода, “настоящей вехой в истории рандомизированных испытаний и оценки медицинских вмешательств” и предложил врачам других специальностей позаимствовать этот опыт [3]. В том же году было продемонстрировано низкое качество многих обычных несистематических обзоров [4]. А. Кокран подчеркивал, что научные медицинские обзоры нужно создавать на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными.
Без этого невозможно судить о преимуществах или недостатках того или иного вмешательства, оперативно принимать решения и поддерживать качество медицинской помощи на должном уровне. Кроме того, без систематически обновляемых обзоров научных исследований трудно планировать новые работы. Исследователи и финансирующие их организации часто не обращают внимания на перспективные темы, сосредотачивая свои усилия на изобретении велосипеда [5].
Кокрановское Сотрудничество
Мечта А. Кокрана о систематически обновляемых обзорах, которые охватывали бы все актуальные испытания медицинских вмешательств, воплотилась в Кокрановском Сотрудничестве. Как и предлагал А. Кокран, методология составления и обновления обзоров контролируемых испытаний в акушерстве и перинатологии была взята на вооружение Программой Научных Исследований и Развития Национальной службы здравоохранения Великобритании. Были выделены средства для организации Кокрановского центра с целью координации усилий, как в Великобритании, так и за ее пределами, а также для создания и обновления систематических обзоров по всем областям медицины [6, 7].
Когда в октябре 1992 года открывали первый Кокрановский центр в Оксфорде, была высказана надежда, что начинание Кокрана найдет широкий отклик у медицинской общественности всего мира. Спустя 6 месяцев эта идея была подробно разработана на собрании, организованном Нью-йоркской Академией Наук [8]. В октябре 1993 года на первом из ставших ежегодными Кокрановском Коллоквиуме 73 представителя из 9 стран стали соучредителями Кокрановского Сотрудничества.
Восемь принципов Кокрановского Сотрудничества
За годы, прошедшие с момента своего образования, Кокрановское Сотрудничество претерпело значительные изменения, ни на йоту не отступив при этом от провозглашенных задач и принципов. Основная задача этой международной организации ( создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины.
Кокрановское Сотрудничество строится на следующих 8 принципах:
- дух сотрудничества,
- энтузиазм участников,
- отсутствие дублирования в работе,
- минимизация предвзятости и систематических ошибок,
- постоянное обновление данных,
- актуальность обзоров,
- доступность обзоров,
- постоянное повышение качества работы.
Проблемные группы по составлению систематических обзоров
Систематические обзоры – главный результат деятельности Кокрановского Сотрудничества – регулярно публикуются в электронном виде под названием “The Cochrane Database of Systematic Reviews” (Кокрановская база данных систематических обзоров). Составлением и обновлением Кокрановских обзоров занимаются международные проблемные группы. К началу 1997 года было создано или планировалось создать в ближайшее время более 40 таких групп, охватывающих различные области медицины. В работе групп участвуют исследователи, врачи, представители потребительских организаций и вообще все, кто заинтересован в создании надежной, современной и актуальной информации в области профилактики, лечения и реабилитации различных заболеваний. В обзорах освещаются самые разные вопросы. Например, как можно предотвратить и лечить острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия? Какие препараты можно использовать для профилактики и лечения малярии, туберкулеза и других инфекционных заболеваний? Какой должна быть тактика лечения при черепно-мозговой и спинальной травме и их осложнениях, и какая реабилитация показана при остаточных явлениях после подобных повреждений?
Каждая проблемная группа должна представить план своей работы. Этот план составляется при участии сотрудников одного или нескольких Кокрановских центров, ответственных за координацию подразделений Кокрановского Сотрудничества. План работы вырабатывается на предварительных совещаниях проблемной группы, в которых участвуют все желающие. План определяет сферу интересов группы и соответствующие темы обзоров, а также лиц, ответственных за общее направление, координацию и контроль работы группы (координирующий редактор и его помощники). В плане описываются методы создания специализированного реестра публикаций, который должен включать максимально возможное число исследований, соответствующих сфере интересов группы; распределяются обязанности между пользователями реестра по составлению и обновлению отдельных обзоров. Каждая группа назначает администратора, ответственного за текущую работу, который работает вместе с координирующим редактором.
В помощь членам проблемных групп Кокрановское Сотрудничество подготавливает обучающие материалы [9], а Кокрановские центры и, в отдельных случаях, сами проблемные группы проводят обучающие семинары. Обучение лиц, участвующих в проведении Кокрановских обзоров, строится по возможности на примерах реально проведенных исследований. Разработкой способов критической оценки и обобщения публикаций занимаются Кокрановские рабочие группы по методологии обзоров.
Кокрановские рабочие группы по методологии обзоров
При составлении обзоров применяются специальные методы компиляции, оценки и обобщения результатов испытаний. Эти методы разрабатывают в Кокрановских рабочих группах по методологии обзоров, призванных поддерживать на должном уровне доказательность и точность систематических обзоров. Например, в одной из методологических групп была разработана высококачественная унифицированная стратегия ручного поиска публикаций в журналах, которая используется проблемными группами по составлению обзоров. Усилиями методологов из разных рабочих групп была разработана и постоянно совершенствуется компьютерная программа Review Manager (RevMan) для планирования, подготовки, анализа и представления результатов систематических обзоров.
Кокрановские группы по областям интересов
Группы по областям интересов - это Кокрановские подразделения, объединенные не по нозологическим формам, а по таким аспектам медицины как условия оказания медицинской помощи (например, по догоспитальной помощи), по оказанию помощи определенным группам больных (например, людям старческого возраста), по различным уровням медицинской помощи (например, по сестринскому уходу) или по определенному типу вмешательств (например, по физиотерапии).
Сотрудники групп по областям интересов занимаются ручным поиском публикаций в специализированных журналах, следя за тем, чтобы основные проблемы и перспективы развития интересующей их области, были учтены при составлении систематических обзоров. Кроме того, они составляют специализированные базы данных обзоров по соответствующим областям, осуществляют взаимодействие с другими организациями, готовят комментарии к систематическим обзорам в своих областях.
Кокрановские центры
Деятельность перечисленных подразделений Кокрановского Сотрудничества поддерживается Кокрановскими центрами. Конкретный профиль каждого центра определяется интересами его участников и уровнем финансирования, но все они должны помогать координировать усилия оказывать поддержку Кокрановскому Сотрудничеству.
Кокрановские центры должны:
- вести список участников организации, содержащий информацию о распределении обязанностей и профессиональных интересах;
- оказывать помощь в формировании проблемных групп по составлению систематических обзоров, налаживать международные контакты между людьми со сходными интересами, участвовать в обсуждениях и организационных совещаниях, помогать организовывать семинары, проводить иные мероприятия, способствующие эффективному сотрудничеству;
- координировать в своем регионе деятельность участников, осуществляющих ручной поиск публикаций в общемедицинских и специальных изданиях, помогать проблемным группам по составлению обзоров в поиске публикаций на национальном языке центра;
- координировать работу Сотрудничества по составлению и пополнению международного регистра завершенных и продолжающихся РКИ, облегчая, тем самым, авторам обзоров сбор первичной информации;
- помогать систематизировать материалы, облегчать подготовку и обновление систематических обзоров, распространяя Кокрановские рекомендации и программное обеспечение;
- распространять информацию среди публики, медицинских организаций и потребителей их услуг, политиков, представителей прессы о том, как можно использовать Кокрановские обзоры;
- организовывать конференции, семинары и коллоквиумы с целью поддержки и развития Кокрановского Сотрудничества.
Сами Кокрановские центры не занимаются составлением и обновлением систематических обзоров. Эти задачи входят в компетенцию проблемных групп, которые помимо этого составляют и поддерживают регистры уже подготовленных и планируемых систематических обзоров. Таким образом удается избежать дублирования обязанностей и оптимизировать взаимодействие разных подразделений организации.
Участие потребителей медицинских услуг
Потребители медицинских услуг участвуют в работе большинства подразделений организации. Осуществление обратной связи проблемных групп, групп по областям интересов и Кокрановских центров с потребителями медицинских услуг считается важнейшей задачей Кокрановского Сотрудничества.
Интересы потребителей в Кокрановском Сотрудничестве представлены в Кокрановской сети потребителей, которая была организована, исходя из представления о важности сотрудничества между потребителями медицинских услуг и всеми подразделениями организации.
Задачи Кокрановской сети потребителей:
- обеспечивать обмен информацией между потребителями медицинских услуг, участвующими в работе Кокрановского Сотрудничества;
- вовлекать потребителей медицинских услуг во все виды деятельности организации;
- служить инструментом наблюдения потребителей медицинских услуг над деятельностью Сотрудничества;
- укреплять связи между группами потребителей в разных странах;
- привлекать новых потребителей участвовать в Кокрановском Сотрудничестве и применять результаты его работы.
Членство в Кокрановской сети потребителей свободное и, как во всех подразделениях организации, бесплатное.
Кокрановская электронная библиотека
Чтобы обеспечить единую методологическую основу и единый электронный формат для Кокрановских обзоров, было разработано специальное программное обеспечение. Программа Review Manager (RevMan) используется при составлении и обновлении обзоров. Программа Module Manager (ModMan) позволяет редакционной команде проблемной группы готовить информационные блоки, куда входят законченные обзоры и протоколы обзоров, составленные участниками этой группы. В информационный блок включаются также данные о самой проблемной группе, например, область ее интересов и стратегия, используемая для пополнения и обновления специализированного регистра исследований. Этот регистр пополняется усилиями самих участников группы и информацией из центрального Кокрановского регистра контролируемых испытаний. Последний, в свою очередь, тоже пополняется благодаря усилиям участников проблемных групп.
Эти информационные блоки, а также информация, полученная от остальных подразделений Сотрудничества (центров, групп по областям интересов, рабочих групп по методологии обзоров и Кокрановской сети потребителей), регулярно пересылаются в главную базу данных Кокрановской Сотрудничества. Именно из этой, непрерывно обновляемой базы данных, отбираются Кокрановские обзоры и информация о деятельности Кокрановской Ассоциации для публикации в Кокрановской электронной библиотеке.
Кокрановская электронная библиотека состоит из четырех отдельных баз данных. Кокрановская база данных систематических обзоров содержит законченные обзоры и протоколы готовящихся обзоров. Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет собой библиографическую базу данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний. Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты тех систематических обзоров, которые прошли критическую оценку сотрудниками Йоркского Центра по составлению и распространению обзоров (Великобритания), либо сотрудниками журналов “American College of Physicians’ Journal Club” и “Evidence-Based Medicine”. Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию статей, посвященных методам синтеза и анализа результатов клинических исследований.
В Кокрановскую электронную библиотеку также включены: учебное пособие по методологии составления систематических обзоров, глоссарий методологических и специфических терминов, принятых в организации, адреса проблемных групп и других подразделений Кокрановского Сотрудничества.
Кокрановская база данных систематических обзоров
Никто не обладает эксклюзивными авторскими правами на систематические обзоры, опубликованные в Кокрановской электронной библиотеке. Это позволяет авторам обеспечить максимально широкое распространение результатов своей работы.
Каждый обзор, помещенный в базу данных, состоит из:
- титульного листа, который содержит название обзора и библиографическое описание, имена всех авторов и адрес первого автора, указание на редакционную команду проблемной группы, к которой принадлежат авторы, источники финансирования обзора;
- реферата;
- структурированного текста обзора с вводной частью и целями исследования, материалами, методами, результатами и обсуждением;
- обсуждения результатов анализа;
- заключения о значении для практической медицины и дальнейших исследований;
- полного библиографического списка включенных в обзор исследований и тех работ, которые были исключены (с указанием причин);
- сводных таблиц с характеристикой каждого включенного исследования и оценкой их методологического качества;
- сводных таблиц с результатами обзора, включая результаты мета-анализа (когда это возможно и уместно).
Электронный формат Кокрановской библиотеки имеет очевидные преимущества как с точки зрения поиска и распространения информации, так и ее пополнения, обновления и исправления ошибок. Кокрановская электронная библиотека распространяется на дискетах, компакт-дисках и через Интернет. Кроме того, планируется по отдельности распространять специализированные базы данных меньшего объема, представляющие собой фрагменты основной базы.
Комментарии и критика
Очень важно создать эффективный механизм учета критических замечаний для внесения исправлений в систематические обзоры. Возможности критической оценки обзоров перед их публикацией в печати ограничены числом и компетентностью рецензентов, которых выбирает редактор. Критика опубликованных статей ограничивается возможностью напечатать лишь несколько откликов читателей, которые подчас слишком коротки и неконкретны. При этом непонятно, как авторы смогли бы внести поправки, учитывающие полезную критику, в уже напечатанные обзоры.
В Кокрановской электронной библиотеке внедрена система, позволяющая в каждую последующую версию обзора вносить поправки, учитывающие не только появление новых данных, но и полезные критические замечания, от кого бы они ни исходили. При этом в базе данных будут сохраняться все версии обзора вместе с критическими замечаниями.
Кокрановский регистр контролируемых испытаний
Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет собой библиографическую базу данных публикаций контролируемых испытаний, выявленных участниками Кокрановской Ассоциации и других организаций. Процесс создания базы отражает усилия, предпринимаемые в международном масштабе по систематическому изучению всех журналов и других медицинских изданий во всем мире для создания универсального и непредвзятого источника данных для систематических обзоров. Поскольку ни одна из существующих библиографических баз данных не может считаться полной [10], проект осуществляется совместно с Национальной Медицинской библиотекой США (которая выпускает Medline) и издательством Reed Elsevier, Амстердам, Нидерланды (которое выпускает Embase).
Принятие оптимальных решений в здравоохранении
Принятие оптимальных решений в здравоохранении не может основываться исключительно на результатах добротно составленных обзоров. Разумеется, Кокрановское Сотрудничество будет стремиться к максимально широкому распространению результатов своей работы. И все же, как подчеркивал А. Кокран в своей книге “Действенность и эффективность” [1], надежная информация об эффективности тех или иных медицинских вмешательств необходима, но не достаточна для принятия оптимальных решений.
Оптимальные решения должны приводить к повышению качества медицинской помощи, поэтому особенно важны работоспособные механизмы их реализации. Следует поощрять применение эффективных методов лечения и отказываться от бесполезных и вредных. Многочисленные методы лечения, эффективность которых точно не известна, должны использоваться, по возможности, только в исследовательских целях, пока окончательно не выяснится их ценность.
Для того чтобы обеспечить должный уровень медицинской помощи, все, кто участвует в принятии соответствующих решений — от министра здравоохранения до практических врачей и их пациентов, — должны учитывать как нужды больных, так и приоритеты и ресурсы всего здравоохранения.
Так, принимая профессиональное решение, врач должен в каждом конкретном случае соотносить результаты систематических обзоров со своими навыками и опытом. Сказанное относится и к больным, которые также имеют свои представления о заболевании (особенно, если оно хроническое или рецидивирующее), предлагаемых методах лечения и ответной реакции на него.
Взаимодействие индивидуального опыта врача и пациента поможет лучше понять природу заболевания, а также переживания, права и пожелания каждого больного.
Аналогичные рассуждения справедливы и в тех случаях, когда Кокрановские обзоры используются при планировании медицинского обслуживания больших групп населения. Результаты систематических обзоров крайне редко бывают в равной степени применимы ко всем группам населения и во всех ситуациях, поэтому неразумно давать универсальные рецепты и рекомендации по практическому применению обзоров. Эпидемиология заболеваний, экономические, политические и прочие условия сильно варьируют в разных странах и регионах и должны учитываться местными разработчиками рекомендаций; в противном случае они не дадут желаемого результата.
Стратегические союзы и будущее организации
Большинство достижений Кокрановского Сотрудничества основано на добровольном вкладе участников, которые жертвовали и продолжают жертвовать свое время и энергию.
Часто это делается безвозмездно. В других случаях участники получают финансирование, размер которого широко колеблется в зависимости от страны и поддерживающих организаций. Несмотря ни на что, вклад всех организаций, финансировавших работу Кокрановского Сотрудничества, послужил чрезвычайно важным фактором успеха. До сих пор в роли спонсоров чаще всего выступали государственные структуры, например ведомства и университеты, однако мы надеемся на участие некоммерческих частных научных фондов и предприятий медицинской и фармацевтической промышленности. Последним принадлежит особая роль, в частности - пополнение регистров контролируемых испытаний, которые можно включить в систематические обзоры. Частично работы по созданию регистров контролируемых испытаний финансировалась программой Европейской Комиссии Biomed 1 [11].
Кокрановское Сотрудничество избирает Руководящую группу, которая руководит работой и определяет стратегию развития организации. На собрании Руководящей группы в августе 1996 года был разработан генеральный план развития Кокрановского Сотрудничества.
Были определены 4 основные задачи:
- добиться создания высококачественных систематических обзоров по самому широкому кругу медицинских вопросов;
- обеспечить максимально широкий доступ к этим обзорам;
- добиться стабильного финансирования;
- разработать эффективную и ясную структуру организации и систему ее управления.
Ключевой момент стратегии Кокрановского Сотрудничества - развитие партнерских отношений с соответствующими организациями на региональном, государственном и международном уровнях. Есть много примеров такого партнерства. Это и совместная работа над систематическими обзорами проблемных групп и региональных представителей общественности, и широкомасштабная кооперация на национальном уровне между Кокрановскими центрами и разработчиками практических рекомендаций. Программа Европейской Комиссии Biomed 2 финансировала проект, в котором Кокрановские центры Австралии и Канады совместно организовали перевод Кокрановских материалов с английского на другие языки, подготовку инструкторов по составлению обзоров, а также помогли в организации новых проблемных групп и Кокрановских центров. Обсуждаются планы формирования стратегических союзов с международными организациями, которые имеют отношение к медицине, промышленными корпорациями, медицинскими ассоциациями и организациями потребителей.
Кокрановское Сотрудничество еще очень молодо, но сделано уже много [12]. Привлекая к работе энтузиастов, заключая стратегические союзы с другими организациями, неотступно следуя 8 основным принципам, Сотрудничество сможет воплотить в жизнь идеи Арчи Кокрана.
Литература
1. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. (Reprinted in 1989 in association with the BMJ)
2. Cochrane AL. 1931—1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year 2000. London: Office of Health Economics, 1979, 1—11.
3. Cochrane AL. Foreword. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University press, 1989.
4. Mulrow CD. The medical review article: state of the science. Ann Int Med 1987;106:485—8.
5. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized controlled trials and recommendations of clinical experts/ JAMA 1992;268:240—8.
6. Chalmers I, Dickersin K, Chalmers TC. Getting to grips with Archie Cochrane’s agenda. BMJ 1992;305:768—8.
7. Editorial. Cochrane’s legacy. Lancet 1992;340:1131—2.
8. Chalmers I. The Cochrane Collaboration: preparing, maintaining and disseminating systematic reviews of the effects of health care. In: Warren KS, Mosteller F, eds. Doing more good than harm: the evaluation of health care interventions. Ann NY Acad Sci 1993;703:156—63.
9. Mulrow CD, Oxman AD (eds). Cochrane Collaboration Handbook [updated 9 December 1996]. Available in the Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software; 1997. Updated quarterly.
10. Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286—91.
11. McDonald SJ, Sackett D, Silagy C. The Cochrane Collaboration. In: Maynard A, Chalmers I, eds. Non-random reflection on health services research: on the 25 anniversary of Archie Cochrane’s Effectiveness and Efficiency. London: BMJ Books, 1997:231—249.
Copyright © The Cochrane Collaboration
Comments for improvement or correction are welcome.
web@cochrane.org
