Amitriptilina para a fibromialgia em adultos

Nossa compreensão da fibromialgia (condição de dor persistente generalizada e tendinite, problemas de sono e fadiga) é pobre. Medicamentos comuns para aliviar a dor, como paracetamol e ibuprofeno geralmente não são considerados eficazes na fibromialgia. Os medicamentos que são por vezes utilizados para tratar a epilepsia ou depressão podem ser muito eficazes em algumas pessoas com fibromialgia, como são em algumas outras formas de dor crônica onde pode haver danos nos nervos (dor neuropática).

A amitriptilina é um antidepressivo, e antidepressivos são recomendados para o tratamento da fibromialgia. Embora a amitriptilina seja comumente usado para tratar a fibromialgia, uma revisão em 2012 não encontrou nenhuma evidência de boa qualidade para apoiar a sua utilização. A maioria dos estudos eram pequenos, velhos, e usaram métodos ou resultados relatados que agora são reconhecidos como fazer com que os benefícios pareçam ser melhores do que são.

Esta revisão é uma atualização da revisão de 2012, que considera tanto fibromialgia quanto condições de dor neuropática. A dor neuropática é agora considerada em uma revisão separada. Aqui nós examinamos quão bom a amitriptilina atuou no tratamento da fibromialgia, usando uma definição de atuação, que envolveu um elevado nível de alívio da dor e a capacidade de tomar os comprimidos durante um tempo mais longo, sem efeitos colaterais intoleráveis.

Em Março de 2015, realizamos pesquisas para procurar novos estudos, e encontramos apenas dois pequenos estudos adicionais a incluir. Nenhum forneceu qualquer evidência de boa qualidade para benefício ou dano. Ainda não há estudos que possam fornecer uma resposta confiável, porque a maioria era relativamente antigo, e usou métodos ou resultados relatados que agora são reconhecidos por fazer com que os benefícios pareçam melhor do que eles são. Isso é decepcionante, mas ainda podemos fazer comentários úteis sobre a droga.

Amitriptilina provavelmente não fornece bons níveis de alívio da dor para algumas pessoas com fibromialgia, embora não possamos ter certeza disso. O nosso melhor palpite é que a amitriptilina proporciona bom alívio da dor em cerca de 1 em 4 (25%) a mais das pessoas do que o placebo. Cerca de 1 em 3 (31%) a mais das pessoas do que com o placebo relataram ter um ou mais eventos adversos, que geralmente não são graves, mas podem ser problemáticos e interferir com o tratamento. Não podemos confiar em qualquer cenário com base na informação disponível.

A mensagem mais importante é que a amitriptilina, provavelmente, dá realmente bom alívio da dor para alguns pacientes com fibromialgia, mas apenas uma minoria deles; amitriptilina não vai funcionar para a maioria das pessoas.

Conclusões dos autores: 

Amitriptilina tem sido um tratamento de primeira linha para a fibromialgia por muitos anos. O fato de que não há nenhuma evidência imparcial de suporte para um efeito benéfico é decepcionante, mas tem de ser equilibrado contra anos de tratamento com sucesso em muitos pacientes com fibromialgia. Não há boa evidência de uma falta de efeito; sim a nossa preocupação deve ser de superestimação do efeito do tratamento. Amitriptilina será uma opção no tratamento da fibromialgia, embora reconhecendo que apenas uma minoria dos pacientes vai conseguir alívio da dor.

É pouco provável que quaisquer grandes ensaios clínicos de amitriptilina serão conduzidos na fibromialgia para estabelecer a eficácia estatistica ou medir o tamanho do efeito.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

Essa é uma revisão atualizada da revisão da Cochrane originalmente publicada na Edição 12, 2012. Essa revisão considerou tanto fibromialgia e dor neuropática, mas a eficácia da amitriptilina para a dor neuropática é agora tratada em uma revisão separada.

Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico que é amplamente usado para tratar a fibromialgia, e é recomendado em muitos guidelines. É normalmente usado em doses inferiores àquelas que as drogas agem como antidepressivos.

Objetivos: 

Avaliar a eficácia analgésica da amitriptilina para o alívio da fibromialgia, e os eventos adversos associados com seu uso em ensaios clínicos.

Estratégia de busca: 

Buscamos no CENTRAL, MEDLINE, e EMBASE em Março de 2015, juntamente com listas de referência de papéis recuperados, revisões sistemáticas anteriores e outras revisões, e registros de dois ensaios clínicos. Nós também usamos a nossa própria base procurando no banco de dados por estudos mais antigos.

Critérios de seleção: 

Nós incluímos estudos randomizados, duplo-cegos de duração mínima de quatro semanas comparando amitriptilina com placebo ou outro tratamento ativo na fibromialgia.

Coleta dos dados e análises: 

Extraímos dados de eficácia e eventos adversos, e dois autores do estudo examinaram questões de qualidade do estudo de forma independente. Foram realizadas análises utilizando três níveis de evidência. Primeiro nível de evidência derivado de dados de reuniões com melhores padrões atuais e sujeitos a um risco mínimo de viés (resultado equivalente à redução da intensidade da dor substancial, análise de intenção de tratar, sem imputação para desistências; pelo menos 200 participantes na comparação, de 8 a 12 semanas de duração, projeto paralelo), o segundo nível de evidência com dados que não conseguiram cumprir um ou mais destes critérios e foram considerados em algum risco de viés, mas com números adequados na comparação, e terceiro nível a partir de dados envolvendo um pequeno número de participantes que foram considerados muito provável de ser tendencioso ou resultados de utilidade clínica limitados, ou ambos.

Para eficácia, foi calculado o número necessário para tratar de benefício (NNT) e para o malefício foi calculado o número necessário para tratar de dano (NNH) para eventos adversos e desistências. Nós usamos um modelo de efeito fixo para a meta-análise.

Principais resultados: 

Nós incluímos sete estudos da revisão anterior e dois novos estudos (nove estudos, 649 participantes) com a duração de 6 a 24 semanas, registrando-se entre 22 e 208 participantes; nenhum tinha 50 ou mais participantes em cada grupo de tratamento. Dois estudos usaram um modelo cross-over. A dose diária de amitriptilina foi de 25 mg a 50 mg, e alguns estudos tem um período de titulação inicial.

Não houve evidência de primeiro ou segundo nível da amitriptilina no tratamento da fibromialgia. Usando terceiro nível de evidência a razão de risco (RR) para alívio da dor de pelo menos 50%, ou equivalente, com amitriptilina em comparação com o placebo foi de 3,0 (intervalo de confiança de 95% (IC) 1,7 a 4,9), com um NNT de 4,1 (2,9 a 6.7) (evidência muito baixa qualidade). Não houve diferenças consistentes entre amitriptilina e placebo ou outros comparadores ativos para o alívio de sintomas como fadiga, falta de sono, qualidade de vida, ou tender points.

Mais participantes experimentaram pelo menos um evento adverso com amitriptilina (78%) do que com placebo (47%). O RR era de 1,5 (1,3 a 1,8) e a NNH foi de 3,3 (2,5 a 4,9). Eventos adversos e todas as causas de abandono não foram diferentes, mas a falta de levantamentos de eficácia foram mais comuns com placebo (12% versus 5%; RR 0,42 (0,19 a 0,95)) (evidência de muito baixa qualidade).

Notas de tradução: 

Traduzido por: Vaniely Kaliny Pinheiro de Queiroz, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato:portuguese.ebm.unit@gmail.com

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