Pergunta clínica
Em mulheres com câncer de mama metastático (quando o câncer se espalhou para outras partes do corpo), qual é a eficácia da cirurgia mamária combinada com o tratamento clínico (como quimioterapia e terapia hormonal) em comparação com o tratamento clínico sozinho? Cirurgia mamária pode ser uma mastectomia (remoção da mama total, incluindo mamilo e aréola), ou a remoção do tumor e tecido mamário ao redor, mas preservando o mamilo e a aréola.
Introdução
O câncer de mama metastático é considerado uma doença incurável e com prognóstico ruim, embora algumas mulheres possam viver por muitos anos. É tradicionalmente tratado apenas com tratamento clínico (quimioterapia ou terapia hormonal). Acredita-se que a cirurgia de mama seja paliativa e realizada apenas para aliviar sintomas, como sangramento local, infecção ou dor. Com o desenvolvimento de novos medicamentos, as mulheres com câncer de mama metastático passaram a viver por mais tempo e a cirurgia de mama pode beneficiar esse grupo de mulheres. Os dados retrospectivos sugerem que a cirurgia de mama poderia melhorar a sobrevida de mulheres com câncer de mama metastático. Porém, estudos do tipo retrospectivo são diferentes de ensaios controlados randomizados, e portanto são mais propensos a sofrer vieses.
Características dos estudos
Esta revisão está atualizada até fevereiro de 2016. Incluímos apenas ensaios clínicos randomizados (considerados o melhor tipo de estudo científico para responder a perguntas sobre tratamento) que compararam a sobrevida de mulheres com câncer de mama metastático submetidas a cirurgia de mama combinada com o tratamento clínico com a sobrevida das mulheres que receberam somente o tratamento clínico. Identificamos e incluímos dois ensaios clínicos randomizados, envolvendo um total de 624 mulheres: 311 foram submetidas a cirurgia de mama mais tratamento clínico e 313 mulheres receberam apenas tratamento clínico.
Principais resultados
Os autores da revisão não têm certeza se a cirurgia de mama melhora a sobrevida global, pois a qualidade da evidência foi avaliada como muito baixa. Os estudos incluídos não relataram qualquer informação relacionada à qualidade de vida. A cirurgia de mama pode melhorar o controle da doença local, mas provavelmente pode piorar o controle da doença em locais distantes (metástase). Os dois estudos incluídos não mediram a sobrevida específica relacionada ao câncer de mama. A toxicidade da terapia local pareceu ser a mesma nos dois grupos comparados.
O que isto significa?
Não é possível fazer conclusões definitivas sobre os benefícios da cirurgia mamária associada ao tratamento clínico para mulheres com câncer de mama metastático. A decisão de realizar cirurgia em tais casos deve ser individualizada e compartilhada entre o médico e a paciente, considerando os potenciais riscos e benefícios envolvidos nesta escolha. A inclusão dos resultados de ensaios em andamento na próxima atualização desta revisão ajudará a diminuir as incertezas existentes.
Com base nas evidências de dois ensaios clínicos randomizados, não é possível fazer conclusões definitivas sobre os benefícios e riscos da cirurgia mamária associada ao tratamento sistêmico para mulheres diagnosticadas com câncer de mama metastático. Até que os ensaios clínicos em andamento sejam finalizados, a decisão de realizar cirurgia de mama nessas mulheres deve ser individualizada e compartilhada entre o médico e o paciente, considerando riscos, benefícios e custos potenciais de cada intervenção.
O câncer de mama metastático não é uma doença curável, mas as mulheres com doença metastática estão vivendo por mais tempo. Em outros tipos de câncer metastático, a cirurgia para remover o tumor primário está associada a aumento da sobrevida. A cirurgia de mama não é um tratamento padrão para doença metastática, porém vários estudos retrospectivos recentes sugeriram que a cirurgia de mama poderia aumentar a sobrevida das mulheres. Estes estudos possuem limitações metodológicas, incluindo viés de seleção. Uma revisão sistemática que mapeia todos os ensaios clínicos randomizados que abordam os benefícios e os danos potenciais da cirurgia mamária seria importante para responder a esta pergunta.
Avaliar os efeitos da cirurgia mamária em mulheres com câncer de mama metastático.
Realizamos pesquisas utilizando os termos MeSH 'breast neoplasms', 'mastectomy', e 'analysis, survival' nas bases de dados Cochrane Breast Cancer Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE (via PubMed) e Embase (via Ovid) em 22 de fevereiro 2016. Também buscamos no ClinicalTrials.gov e na WHO International Clinical Trials Registry Platform. Realizamos uma pesquisa adicional nos resumos dos congressos da American Society of Clinical Oncology (ASCO) até julho de 2016, que incluiu verificação de referências, pesquisa de citações e contato com autores de estudos para identificar pesquisas adicionais.
Os critérios de inclusão foram ensaios clínicos randomizados de mulheres com câncer de mama metastático no diagnóstico inicial, comparando cirurgia de mama mais terapia sistêmica versus terapia sistêmica isolada. Os desfechos primários foram sobrevida geral e qualidade de vida. Os desfechos secundários foram sobrevida livre de progressão da doença (controle local e a distância), sobrevida específica do câncer de mama e toxicidade da terapia local.
Dois revisores realizaram, de forma independente, a seleção dos estudos, a extração de dados e a avaliação do "risco de viés" (usando a ferramenta Risco de viés da Cochrane) e um terceiro autor de revisão verificou a avaliação. Utilizamos a ferramenta GRADE para avaliar a qualidade do conjunto de evidências. Utilizamos a razão de risco (RR) para medir o efeito do tratamento para desfechos dicotômicos e hazard ratio (HR) para os desfechos do tipo “tempo para o evento”. Calculamos intervalos de confiança (IC) de 95% para essas medidas. Utilizamos o modelo de efeitos randômicos para as análises, uma vez que esperávamos heterogeneidade clínica ou metodológica, ou ambas, entre os estudos incluídos.
Incluímos dois estudos, com 624 mulheres no total. Ainda não está claro se a cirurgia de mama melhora a sobrevida global, pois a qualidade da evidência foi muito baixa para este desfecho (HR 0,83, IC 95% 0,53 a 1,31, dois estudos, 624 mulheres). Os dois estudos não relataram dados sobre qualidade de vida. A cirurgia de mama pode melhorar a sobrevida livre de progressão local (HR 0,22, IC 95% 0,08 a 0,57, dois estudos, 607 mulheres, evidência de baixa qualidade), mas provavelmente pode piorar a sobrevida livre de progressão a distância (HR 1,42, IC 95% 1,08 a 1,86; um estudo, 350 mulheres, evidência de qualidade moderada). Os dois estudos incluídos não avaliaram a sobrevida específica relacionada ao câncer de mama. A toxicidade da terapia local foi avaliada por meio da mortalidade após 30 dias, que foi semelhante entre os dois grupos (RR 0,99, IC 95% 0,14 a 6,90, um estudo, 274 mulheres, evidência de baixa qualidade).
Tradução do Cochrane Brazil (Rachel Riera). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br