Intervenções para tratar náuseas e vômitos intensos durante a gravidez (hiperêmese gravídica)

Qual é o problema e por que ele é importante?

Embora náuseas e vômitos intensos durante a gravidez raramente sejam fatais, a hiperêmese gravídica é um problema de saúde importante, com consequências emocionais, físicas e econômicas. As mulheres com esse problema podem precisar ficar internadas no hospital e faltar ao trabalho. Por vezes, a hiperêmese pode levar a complicações na gravidez e trazer consequências negativas para os bebês, como o baixo peso ao nascer. Existem muitas formas de tratar a hiperêmese, incluindo remédios e terapias complementares ou alternativas. O objetivo desta revisão foi avaliar a eficácia e a segurança dos tratamentos existentes para hiperêmese gravídica.

Que evidências encontramos?

Foram incluídos 25 estudos (envolvendo 2.052 mulheres) que fizeram 18 comparações diferentes entre uma série de intervenções como: acupressão/acupuntura, atendimento ambulatorial, tomar soro na veia, e vários remédios contra as náuseas (antieméticos) comumente utilizados. A qualidade dos estudos incluídos era variada. Os resultados para a maioria dos desfechos vieram de estudos isolados, que tinham incluído um número pequeno gestantes. As evidências foram classificadas como sendo de baixa ou de muito baixa qualidade. Abaixo descrevemos os achados mais importantes de algumas comparações específicas; as comparações restantes são descritas em detalhes no texto principal.

Não encontramos uma clara evidência de diferenças entre o uso de acupuntura versus um placebo para o alívio de sintomas de ansiedade ou depressão nem sobre a taxa de abortos espontâneos, partos prematuros ou óbitos perinatais.

Não encontramos evidência suficiente de diferenças entre o uso da acupuntura versus metoclopramida (uma medicação antiemética) para redução ou remissão da náusea ou vômitos.

As mulheres que tomaram vitamina B6 tiveram um número de internações hospitalares ligeiramente maior do que aquelas que receberam placebo, mas não havia uma clara evidência de diferença entre esses dois tratamentos para outros desfechos, incluindo o número médio de episódios de vômitos, taxas de reinternação hospitalar ou efeitos colaterais.

A comparação entre duas medicações antieméticas, a metoclopramida e a ondansetrona, não mostrou nenhuma diferença evidente sobre a intensidade das náuseas e vômitos. Porém, as mulheres que tomaram metoclopramida se queixaram mais de sonolência e de boca seca. Um estudo comparou metoclopramida versus prometazina e concluiu que as mulheres que tomaram prometazina relataram mais sonolência e vertigem, mas não havia grandes diferenças entre os grupos para outros desfechos importantes, incluindo qualidade de vida ou outros efeitos colaterais. Um estudo comparou ondansetrona versus prometazina e concluiu que o tempo de internação hospitalar foi semelhante entre as duas drogas, porém a prometazina aumentava a sedação (diminuição do nível de consciência).

O uso de corticosteroides, em comparação com placebo, não mudou o número de dias de internação hospitalar mas reduziu a taxa de reinternações. Não havia evidências suficientes para identificar diferenças entre os grupos para outros desfechos importantes, como complicações na gravidez, abortos espontâneos, natimortos e anormalidades congênitas, parto prematuro e efeitos colaterais.

Um estudo comparou hidrocortisona (que é um corticosteroide) com metoclopramida, mas não apresentou dados para os desfechos primários, e não mostrou diferenças nas taxas de reinternação hospitalar.

Em um estudo comparando prometazina e prednisolona (um corticosteroide), mulheres que receberam prednisolona tinham aumento das náuseas nas primeiras 48 horas, mas não aos 17 dias, quando foi feita outra avaliação. Não havia diferenças significativas no número de episódios de vômitos. Não havia evidências suficientes para identificar diferenças entre os grupos em relação ao número de natimortos, óbitos neonatais ou partos prematuros.

O que isto significa?

Uma vez que existe pouca evidência indicando que uma intervenção seja melhor do que outra no tratamento de hiperêmese gravídica, os pesquisadores precisam fazer mais ensaios clínicos controlados, com um grande número de gestantes, comparando esses tratamentos. Para que possamos decidir quais tratamentos são melhores, também são necessárias mais pesquisas comparando os efeitos colaterais e a segurança dos diversos tratamentos, assim como os custos e os benefícios econômicos dessas intervenções.

Os estudos existentes apresentaram poucos relatos de efeitos adversos maternos ou do bebê. Não encontramos nenhum estudo que avaliasse tratamentos dietéticos ou outras intervenções no estilo de vida como forma de tratar a hiperêmese gravídica.

Conclusões dos autores: 

Esta revisão aponta que existe pouca evidência consistente e de alta qualidade que apoie qualquer uma das intervenções testadas para hiperêmese gravídica. Essa conclusão deve ser levada em consideração na tomada de decisões nesses casos. Encontramos poucos relatos sobre o impacto econômico da hiperêmese gravídica e os efeitos que as intervenções podem ter sobre essa questão.

As limitações na interpretação dos resultados dos estudos incluídos reforçam a importância de se usar uma definição consistente de hiperêmese gravídica, de usar instrumentos validados para avaliar os desfechos, e a necessidade de ensaios clínicos controlados por placebo que sejam maiores.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

A hiperêmese gravídica é uma forma grave de náuseas e vômitos na gravidez e afeta 0,3 a 1,0% de todas as gestações. É uma das indicações mais comuns de internação durante a gestação. Embora exista uma revisão Cochrane anterior que avaliou intervenções para náuseas e vômitos na gestação, ainda não havia uma revisão avaliando as intervenções para a hiperêmese gravídica.

Objetivos: 

Avaliar a efetividade e a segurança de todas as intervenções para hiperêmese gravídica em gestações com até 20 semanas.

Estratégia de busca: 

Pesquisamos nas bases Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, Cochrane Complementary Medicine Field's Trials Register (até o dia 20 de dezembro de 2015) e nas listas de referências dos estudos identificados.

Critérios de seleção: 

Selecionamos todos os ensaios clínicos randomizados e controlados de qualquer intervenção para hiperêmese gravídica. Excluímos os ensaios clínicos quasi-randomizados e os ensaios clínicos que utilizaram um desenho de estudo do tipo cross-over.

Excluímos os estudos sobre náuseas e vômitos da gravidez que não avaliavam especificamente casos de hiperêmese gravídica.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores, de forma independente, avaliaram a elegibilidade dos estudos, extraíram os dados e avaliaram os riscos de viés. A acurácia dos dados foi checada.

Principais resultados: 

Encontramos 25 estudos (envolvendo 2.052 mulheres) que preencheram os critérios de inclusão. Porém, a maioria das 18 diferentes comparações descritas nesta revisão veio de dados de estudos isolados que tinham um pequeno número de participantes. As comparações incluíram uma série de intervenções, como: acupressão/acupuntura, tratamento ambulatorial, fluidos intravenosos e várias intervenções medicamentosas. A qualidade metodológica dos estudos incluídos era variada. Avaliamos a qualidade das evidências para algumas comparações e desfechos importantes e criamos “tabelas-resumo de resultados” (summary of findings, ou "SoF tables") para essas comparações e desfechos selecionados. Para a maioria dos desfechos, as evidências foram avaliadas como de qualidade baixa ou muito baixa, principalmente devido à imprecisão das estimativas de efeito. Descrevemos a seguir as comparações incluídas nas SoF; as outras comparações são descritas em detalhe no texto principal.

Para a comparação entre acupuntura e placebo, não encontramos nenhum dado para nosso desfecho primário. Não encontramos diferenças significativas entre os grupos: na melhora dos sintomas de ansiedade e depressão[razão de risco (RR) 1,01, intervalo de confiança de 95% (95% CI) 0,73 a 1,40; um estudo, 36 mulheres, evidência de qualidade muito baixa], aborto espontâneo(RR 0,48, 95% CI 0,05 a 5,03; um estudo, 57 mulheres, evidência de baixa qualidade), parto prematuro(RR 0,12, 95% CI 0,01 a 2,26; um estudo, 36 mulheres, evidência de baixa qualidade), ou óbito perinatal(RR 0,57, 95% CI 0,04 a 8,30; um estudo, 36 mulheres, evidência de baixa qualidade).

Não havia evidências suficientes para identificar diferenças entre acupuntura e metoclopramida, em um estudo com 81 participantes, quanto à redução ou remissão dos sintomas de náuseas e vômitos (RR 1,40, 95% CI 0,79 a 2,49 e RR 1,51, 95% CI 0,92 a 2,48, respectivamente; evidência de qualidade muito baixa).

Um estudo com 92 participantes mostrou que a duração da internação hospitalar das mulheres que tomaram vitamina B6 foi ligeiramente maior do que das que utilizaram placebo (diferença média (DM) 0,80 dias, 95% CI de 0,08 a 1,52, evidência de qualidade moderada). Não havia evidências suficientes para detectar diferença em outros desfechos, como o número médio de episódios de vômito (DM 0,50, 95% CI -0,40 a 1,40, evidência de qualidade baixa) ou de efeitos colaterais.

Na comparação entre metoclopramida e ondansetrona, não identificamos diferença significativa na intensidade das náuseas (DM 1,70, 95% CI -0,15 a 3,55) ou vômitos (DM -0,10, 95% CI -1,63 a 1,43). Esses dados foram provenientes de um estudo com 83 mulheres ( evidência de muito baixa qualidade). No entanto, mulheres que tomaram metoclopramida se queixaram mais de sonolência e de boca seca (RR 2,40, 95% CI 1,23 a 4,69, e RR 2,38, 95% CI 1,10 a 5,11, respectivamente; evidência de qualidade moderada). Não identificamos diferenças significativas entre os grupos para outros efeitos colaterais.

Um único estudo com 146 participantes concluiu que mulheres que tomaram prometazina, comparadas às que tomaram metoclopramida, tiveram mais sonolência, tontura e distonias (contrações involuntárias ou espasmos) (RR 0,70, 95% CI 0,56 a 0,87, RR 0,48, 95% CI 0,34 a 0,69, e RR 0,31, 95% CI 0,11 a 0,90, respectivamente, evidência de moderada qualidade). Não havia diferença significativa entre os grupos para outros desfechos importantes, como qualidade de vida ou outros efeitos colaterais.

Um único estudo com 30 mulheres comparou o uso de ondansetrona com prometazina e não encontrou diferenças na duração da internação hospitalar (DM 0,00, 95% CI -1,39 a 1,39, evidência de qualidade muito baixa), embora houvesse maior sedação no grupo da prometazina (RR 0,06, 95% CI 0,00 a 0,94, evidência de qualidade baixa).

Um estudo com 110 participantes comparou o uso de corticoides versus placebo e não detectou diferença na duração da internação hospitalar (DM -0,30, 95% CI -0,70 a 0,10 dias; evidência de qualidade muito baixa). Porém, o uso de corticoide reduziu as taxas de reinternação (RR 0,69, 95% CI 0,50 a 0,94; quatro estudos, 269 mulheres). Para outros desfechos importantes, incluindo complicações na gestação, abortos espontâneos, natimortos e anormalidades congênitas, a evidência era insuficiente para identificar diferenças entre os grupos (evidência de qualidade muito baixa para todos os desfechos). Outros estudos únicos não detectaram diferenças significativas entre os grupos para partos prematuros ou efeitos colaterais (evidência de qualidade muito baixa).

Para a comparação entre hidrocortisona e metoclopramida, não encontramos nenhum dado para nossos desfechos primários e não havia diferenças nas taxas de reinternação hospitalar (RR 0,08, 95% CI 0,00 a 1,28; um estudo, 40 mulheres).

Um estudo com 80 mulheres relatou que as participantes que receberam prednisolona, comparadas àquelas que usaram prometazina, tiveram aumento das náuseas na avaliação de 48 (RR 2,00, 95% CI 1,08 a 3,72; evidência de baixa qualidade), mas não na avaliação de 17 dias (RR 0,81, 95% CI 0,58 a 1,15, evidência de qualidade muito baixa). Não havia uma clara diferença no número de episódios de vômitos ou melhora subjetiva das náuseas e vômitos. Não havia evidência suficiente para identificar diferenças entre os grupos quanto ao número de natimortos, óbitos neonatais ou partos prematuros.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Fernando Takashi Kojima Marques). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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